Приложение 3

Приложение N 4
к Административному регламенту

                  Регистрационный N _____ <1>

                  от ____________________ г.

                            Заявка

     о предоставлении сведений и документов о прекращении

    деятельности на объекте НВОС для снятия объекта НВОС с

     государственного учета, содержащегося в региональном,

   государственном реестре объектов, оказывающих негативное

      воздействие на окружающую среду, в том числе в форме

         электронных документов, подписанных усиленной

             квалифицированной электронной подписью

Заявитель

_______________________________________________________________

(наименование (полное и  (или)  сокращенное  (при   наличии)) и

организационно-правовая форма - для юридического лица; фамилия,

имя,   отчество   (при   наличии)   -    для    индивидуального

предпринимателя)_______________________________________________

________ находящийся _____________________________________ (для

юридического   лица   -   адрес   (место       нахождения), для

индивидуального предпринимателя - место жительства), контактный

телефон  __________________,       идентификационный    номер

налогоплательщика  -  юридического  лица  или   индивидуального

предпринимателя, дата постановки на учет в налоговом органе: от

_______ N _______, код причины постановки на учет  в  налоговом

органе юридического лица  или  индивидуального  предпринимателя

______________________________________________________________,

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее

внесения в Единый государственный реестр  юридических  лиц  или

номер  записи  об   аккредитации   филиала,   представительства

иностранного  юридического  лица   и   дата   ее     внесения в

государственный      реестр           аккредитованных филиалов,

представительств иностранных юридических лиц - для  юридических

лиц; основной государственный регистрационный  номер   записи и

дата ее внесения в Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей  -  для  индивидуальных   предпринимателей, от

______________ N _______, код в соответствии  с  общероссийским

классификатором предприятий и организаций  __________,  в  лице

______________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя

  юридического лица или его полномочного представителя - для

     юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии)

     индивидуального предпринимателя или его полномочного

     представителя - для индивидуальных предпринимателей)

просит поставить на государственный  учет  объект,  оказывающий

негативное воздействие на окружающую среду (далее - объект).

                    I. Сведения об объекте

1. Общие сведения об объекте:

наименование  объекта__________________________________________;

место  нахождения  объекта  (адрес  места  нахождения   и (или)

кадастровый номер земельного  участка  (при  отсутствии  адреса

места нахождения и (или) кадастрового номера земельного участка

указываются координаты угловых точек объекта в  государственной

системе координат, установленной  в  соответствии  с   частью 2

статьи 7 Федерального закона от 30 декабря 2015 г. N 431-ФЗ  "О

геодезии, картографии и пространственных данных  и  о  внесении

изменений   в   отдельные   законодательные   акты   Российской

Федерации"  <2>  (далее  -  Федеральный  закон   N 431-ФЗ), код

территории  в  соответствии  с  общероссийским  классификатором

территорий муниципальных образований, координаты, адрес  (место

регистрации) передвижного источника, перемещающего  объект)  (с

указанием сведений о нахождении объекта  в  границах  объектов,

территорий и зон, указанных в подпунктах "б"  и  "в"   пункта 8

Положения о федеральном государственном экологическом  контроле

(надзоре),    утвержденного    постановлением     Правительства

Российской Федерации от 30 июня 2021 г.  N 1096  <3>   (далее -

Положение о федеральном государственном экологическом  контроле

(надзоре)),  в  случае  места  нахождения  объекта  в  границах

указанных          объектов,           территорий           или

зон))__________________________________________________________;

сведения о виде хозяйственной и  (или)  иной   деятельности, об

объеме производимой продукции (товара), о выполняемых  работах,

оказываемых услугах:

вид  хозяйственной  и  (или)  иной  деятельности   на   объекте

(указываются вид хозяйственной и  (или)  иной   деятельности на

объекте  в  соответствии  с  критериями   отнесения   объектов,

оказывающих  негативное  воздействие  на  окружающую   среду, к

объектам   I,   II,   III   и   IV   категорий,   утвержденными

постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря

2020 г. N 2398 <4> (далее -  критерии),  и  виды  экономической

деятельности  основных  и  вспомогательных  видов  деятельности

юридических   лиц    или    индивидуальных    предпринимателей,

осуществляющих   деятельность   на   объекте,   с   кодами   по

Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности

(при осуществлении на объекте вида хозяйственной и  (или)  иной

деятельности,  не  поименованного  в   критериях,   указываются

основной и  вспомогательные  виды  экономической  деятельности,

осуществляемые    юридическим    лицом    или    индивидуальным

предпринимателем  на  объекте,  с  кодами  по   Общероссийскому

классификатору     видов      экономической      деятельности))

_______________________________________________________________;

дата ввода объекта в эксплуатацию______________________________;

дата   начала   и   планируемого    завершения    строительства

(указывается  при  осуществлении  хозяйственной  и   (или) иной

деятельности    по    строительству    объектов    капитального

строительства) ______________________________;

тип объекта (линейный, площадной)_____________________________;

наименование   и   объем   производимой   продукции   (товара),

выполняемых работ, оказываемых услуг (с кодами  Общероссийского

классификатора единиц измерения, Общероссийского классификатора

продукции     по     видам     экономической      деятельности)

_______________________________________;

проектная    мощность     (производительность,     потребление,

вместимость,  подача,   продолжительность     строительства) по

производству продукции (товара), выполняемых работ, оказываемых

услуг (указывается в размерности,  предусмотренной  критериями)

______________________________________;

применение оборотного водоснабжения__________________________;

мощность генерации электроэнергии  и  (или)  тепловой  энергии,

МВт,  Гкал/час  (указывается  при  осуществлении   на   объекте

деятельности по производству  электрической  и  (или)  тепловой

энергии) _____________________________.

2. Реквизиты лицензии на право пользования недрами (указывается

при  осуществлении  на  объекте  деятельности  по   пользованию

недрами) ______________________.

3. Сведения о заявляемой категории объекта (I,  II,  III   и IV

категории) с указанием абзаца (при наличии), подпункта,  пункта

критериев ______________________.

4. Сведения о применяемых на объектах I категории, а  также  II

категории (при наличии комплексного экологического  разрешения)

технологиях  и   об   их   соответствии   наилучшим   доступным

технологиям  (отдельно  по   каждой   применяемой   технологии)

(сведения      представляются      в       соответствии       с

информационно-техническими   (отраслевыми)     справочниками по

наилучшим доступным технологиям,  применяемым  в   отнесенных к

областям  применения  наилучших  доступных   технологий   видах

хозяйственной и (или) иной деятельности, после их разработки  и

опубликования     ответственными     федеральными      органами

исполнительной   власти   в   соответствии   с    распоряжением

Правительства  Российской  Федерации  от  31  октября   2014 г.

N 2178-р <5>):

наименование технологии _______________________________________;

срок применения________________________________________________;

соответствие наилучшим доступным технологиям___________________;

5. Уровень государственного экологического контроля  (надзора),

определяемый в соответствии с пунктом 8 Положения о федеральном

государственном экологическом контроле (надзоре) <6> и  пунктом

4   Порядка   организации    и    осуществления    федерального

государственного экологического контроля (надзора) на объектах,

подведомственных ФСБ России, утвержденного приказом ФСБ  России

от  29  марта 2022 г.  N 128 <7>,______________________________

______________________________________________________________.

    II. Сведения о воздействии объекта на окружающую среду

6. Сведения о стационарных источниках, об уровне и (или) объеме

либо о массе выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух

в   отношении   каждого   стационарного   источника    выбросов

загрязняющих веществ в атмосферный воздух:

тип  источника  выбросов   (организованный,   неорганизованный;

точечный, линейный, площадной)_________________________________;

порядковый номер источника выбросов и номер источника  выбросов

в соответствии с данными инвентаризации стационарных источников

и  выбросов  загрязняющих  веществ  в  атмосферный     воздух в

соответствии с пунктом  15  Порядка  проведения  инвентаризации

стационарных  источников  и  выбросов  загрязняющих   веществ в

атмосферный воздух, корректировки ее данных, документирования и

хранения  данных,  полученных  в  результате  проведения  таких

инвентаризации   и   корректировки,   утвержденного    приказом

Минприроды России от 19  ноября  2021 г.  N 871  <8>   (далее -

Порядок N 871)_________________________________________________;

координаты  стационарных  источников  выбросов  в   атмосферный

воздух   в   соответствии   с   пунктом   15      Порядка N 871

____________________________;

геометрические параметры источника выбросов  (высота  источника

выбросов (м), длина и ширина источника (м), при наличии устья -

вид и размеры устья) ________________________________________;

термодинамические характеристики газовоздушной смеси  (далее  -

ГВС), в составе которой загрязняющие вещества выбрасываются  из

источника выбросов (температура,  скорость  выхода  ГВС  (м/с),

расход (объем) ГВС (куб. м/с))_________________________________;

уровень и (или) объем либо масса выбросов загрязняющих  веществ

в  отношении  каждого  стационарного   источника     выбросов в

атмосферный   воздух   (с   указанием   кода   и   наименования

загрязняющих   веществ)   в   соответствии    с    результатами

инвентаризации  выбросов  загрязняющих  веществ  в  атмосферный

воздух, проведенной в соответствии с Порядком  N 871,  тонн/год

(для  строящихся,  вводимых  в  эксплуатацию  новых     и (или)

реконструированных  объектов  сведения  указываются  на  основе

проектной документации)________________________________________;

максимальная разовая мощность выброса  загрязняющего  вещества,

г/с __________________________________;

наличие системы автоматического контроля выбросов  загрязняющих

веществ_______________________________________________________;

доля   сжигаемого   попутного   нефтяного         газа, % / год

_____________________;

масса  выбросов  парниковых  газов,   являющихся   одновременно

загрязняющими или озоноразрушающими веществами, в пересчете  на

углекислый  газ  (СО2   -   эквивалент),   в     соответствии с

методическими  указаниями  и  руководством  по  количественному

определению объема  выбросов  парниковых  газов  организациями,

осуществляющими хозяйственную и иную деятельность в  Российской

Федерации, утвержденными приказом Минприроды России от 30  июня

2015 г.  N 300 <9>, тонн/год___________________________________.

7.  Сведения  об  источниках  сброса  загрязняющих    веществ в

поверхностные и (или) подземные водные  объекты  (места  сброса

сточных вод), об уровне и (или) объеме  либо  о  массе  сбросов

загрязняющих  веществ  в  отношении  каждого  источника  сброса

загрязняющих веществ в поверхностные и (или)  подземные  водные

объекты:

порядковый  номер источника сброса_____________________________;

местоположение (координаты) выпуска  с  описанием  расположения

(бассейн,    водохозяйственный    участок)       (указываются в

государственной системе координат, установленной в соответствии

с   частью   2   статьи   7   Федерального     закона N 431-ФЗ)

_________________________________________________;

наименование   водного   объекта   (акватории    исключительной

экономической   зоны   Российской   Федерации),   используемого

(используемой) для  сбора сточных вод__________________________;

характеристики водного  объекта  или  акватории  исключительной

экономической зоны Российской Федерации (использование в  черте

населенных пунктов водного объекта, цели и вид водопользования,

реквизиты  решения   о   предоставлении   водного     объекта в

пользование,     категория     рыбохозяйственного     значения)

____________________________;

уровень и (или) объем либо масса сбросов загрязняющих веществ в

отношении каждого  источника  сбросов  загрязняющих   веществ в

поверхностные и (или) подземные  водные  объекты  (с  указанием

наименований загрязняющих веществ), тонн/год  (указываются  для

объектов I категории в соответствии с комплексным экологическим

разрешением,  для  объектов  II  категории  в    соответствии с

декларацией о воздействии на окружающую среду, для объектов III

категории  в  соответствии  со  сведениями  об   инвентаризации

сбросов загрязняющих веществ в окружающую среду и их источников

согласно программе  производственного  экологического  контроля

<10>, для  объектов  IV  категории,  а  также  для  строящихся,

вводимых  в  эксплуатацию  новых  и  (или)   реконструированных

объектов   сведения    указываются    на       основе проектной

документации)__________________________________________________

______________________________________________________________;

объем, сбрасываемых сточных вод, куб. м/год____________________;

наличие системы автоматического контроля  сбросов  загрязняющих

веществ_______________________________________________________;

при отсутствии выпусков и сбросов сточных вод в  водный  объект

или  акваторию  исключительной  экономической  зоны  Российской

Федерации  указываются  сведения  об  осуществлении   сбросов в

централизованные системы  водоотведения,  другие   сооружения и

системы отведения и очистки сточных вод:

объем сбрасываемых сточных вод через  централизованную  систему

водоотведения, куб. м/год______________________________________;

наличие    ливневой    системы    канализации    на     объекте

______________________________;

реквизиты договора водоотведения______________________________.

8.   Сведения   об   обработке,   утилизации,   обезвреживании,

размещении отходов производства и потребления по каждому виду и

классу  опасности  отходов  (для  каждого  объекта   обработки,

утилизации,  обезвреживания,  хранения,  захоронения   отходов,

эксплуатируемого   юридическим   лицом    или    индивидуальным

предпринимателем):

наименование  объекта  обработки,  утилизации,  обезвреживания,

хранения, захоронения отходов _________________________________;

сведения  о  наличии  лицензии  на   деятельность     по сбору,

транспортированию,   обработке,   утилизации,   обезвреживанию,

размещению отходов I - IV классов  опасности  (номер  лицензии,

дата  выдачи,  работы,  составляющие  лицензируемый(ые)  вид(ы)

деятельности) _______________;

сведения о массе  (количестве)  обрабатываемых,  утилизируемых,

обезвреживаемых, размещаемых отходов производства и потребления

с указанием по каждому виду отходов класса опасности и  кода  в

соответствии с федеральным классификационным каталогом  отходов

<11>   (далее   -   ФККО)   (сведения       указываются за год,

предшествующий  году   постановки   на   учет,     для объектов

захоронения отходов -  тонн/год,  для  объектов  обезвреживания

отходов - тонн/час, для объектов утилизации отходов - тонн/час,

для     объектов     хранения     отходов     -     тонн/сутки)

______________________________________________________________;

координаты   объекта   размещения,    обработки,    утилизации,

обезвреживания отходов (указываются в  государственной  системе

координат, установленной в соответствии с  частью  2   статьи 7

Федерального закона N 431-ФЗ)__________________________________;

номер объекта  размещения  отходов  в  государственном  реестре

объектов    размещения    отходов    <11>         (при наличии)

______________________________________________________________;

реквизиты   договора   об   утилизации    отходов    сторонними

организациями ________________________________________________.

    III. Сведения о разрешительных документах (прохождении

    необходимых процедур) в области охраны окружающей среды

9. Сведения о наличии заключения государственной  экологической

экспертизы и (или) заключения экспертизы проектной документации

при   их   проведении   в   предусмотренных   законодательством

Российской    Федерации    об     экологической     экспертизе,

законодательством  о  градостроительной  деятельности   случаях

(дата  и  номер  заключения,  орган   (организация),   выдавший

заключение) _________________________.

10. Сведения о разрешениях на воздействие на  окружающую  среду

(при наличии действующих нормативов, разрешений):

разрешение  на  выбросы,  лимиты  на  выбросы,    разрешение на

временные выбросы (реквизиты документов, орган, выдавший,  срок

действия) ___________________________;

разрешение на сбросы, лимиты на сбросы, разрешение на временные

сбросы (реквизиты документов, орган, выдавший,  срок  действия)

_______________________________;

утвержденный норматив  образования  отходов  и  лимитов   на их

размещение  (реквизиты   документа,   орган,     выдавший, срок

действия) _________________________________;

комплексное  экологическое  разрешение  (реквизиты   документа,

орган,  выдавший,  срок  действия)  (для  юридических   лиц   и

индивидуальных предпринимателей, осуществляющих хозяйственную и

(или) иную деятельность на объектах I категории,  II  категории

(на  объектах  II  категории  -  при  наличии   соответствующих

отраслевых информационно-технических справочников по  наилучшим

доступным   технологиям   в   случае   получения   комплексного

экологического разрешения)) _____________________;

декларация   о   воздействии   на   окружающую      среду (дата

представления и орган, в который представлена декларация)  (для

юридических    лиц    и    индивидуальных     предпринимателей,

осуществляющих  хозяйственную  и  (или)  иную   деятельность на

объектах II категории) _________________________;

сведения   о   нормативах   допустимых   выбросов,   нормативах

допустимых  сбросов  (для  юридических  лиц  и   индивидуальных

предпринимателей, осуществляющих  хозяйственную  и  (или)  иную

деятельность на объектах III категории) ______________________.

  IV. Сведения о принимаемых на объекте мерах по обеспечению

                    охраны окружающей среды

11. Сведения о наличии на объекте  программы  производственного

экологического     контроля,      дате           ее утверждения

______________________________________.

12.  Сведения,   о   мероприятиях   по   снижению   негативного

воздействия на окружающую среду  (при  наличии  -  наименование

программы или  плана  мероприятий,  плановые  сроки  реализации

мероприятий,  капитальные  затраты,   направление   мероприятий

(снижение        выбросов,                 сбросов, образования

отходов))______________________________________________________

______________________________________________________________.

13.  Сведения  о  технических  средствах  по  очистке   и (или)

обезвреживанию выбросов загрязняющих веществ:

наименование, мощность, тип, фактическая  эффективность  работы

установок очистки газа_________________________________________;

наименование,  тип,  год   установки   автоматических   средств

измерения и учета  показателей  выбросов  загрязняющих  веществ

(при наличии) ______________________.

14.  Сведения  о  технических  средствах  по  очистке   и (или)

обезвреживанию сбросов загрязняющих веществ:

наименование, мощность, тип, фактическая  эффективность  работы

очистных сооружений____________________________________________;

наименование,  тип,  год   установки   автоматических   средств

измерения и учета,  показателей  сбросов  загрязняющих  веществ

(при наличии) _______________________.

15.  Сведения  о  технических  средствах   и     технологиях по

обработке, утилизации,  обезвреживанию,  хранению,  захоронению

отходов I - V класса опасности:

наименование объекта  обработки отходов________________________;

перечень видов отходов, направляемых на обработку, с  указанием

их  класса   опасности   и   кода   в       соответствии с ФККО

______________________________;

сведения  о мощности объекта обработки отходов__________________;

наименование объекта утилизации отходов_________________________;

перечень видов отходов, направляемых на утилизацию, с указанием

их класса опасности и кода в соответствии с ФККО________________

_______________________________;

сведения о  мощности объекта  утилизации отходов_______________;

наименование объекта  обезвреживания отходов___________________;

перечень  видов  отходов,  направляемых  на   обезвреживание, с

указанием их класса опасности и  кода  в  соответствии  с  ФККО

_______________________;

сведения о мощности объекта обезвреживания отходов_____________;

наименование объекта хранения отходов__________________________;

сведения о фактической массе отходов, находящихся на  хранении,

по каждому виду отхода с указанием его класса опасности и  кода

в соответствии с ФККО ____________;

информация о проведении  мониторинга  состояния  и  загрязнения

окружающей среды на территории объектов размещения отходов и  в

пределах     их     воздействия     на         окружающую среду

_______________________.

Достоверность   сведений,   указанных   в     настоящей заявке,

подтверждаю.

Руководитель (уполномоченный представитель

руководителя организации

на основании доверенности

от _________________ N ______)

либо индивидуальный

предприниматель

(его уполномоченный

представитель на основании

доверенности

от ________________ N ______) _______________________________________

                                 (подпись) фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии)

                        место печати (при наличии)

-------------------------------

     <1>  Присваивается  уполномоченным  органом  при  получении

заявки.

     <2> Собрание законодательства Российской  Федерации,  2016,

N 1, ст. 51.

     <3> Собрание законодательства Российской  Федерации,  2021,

N 28, ст. 5526.

     <4> Собрание законодательства Российской  Федерации,  2021,

N 2, ст. 447; 2021,  N 42,  ст. 7116.  Срок  действия  документа

ограничен до 1 января 2027 г.

     <5> Собрание законодательства Российской  Федерации,  2014,

N 46, ст. 6379; 2016, N 29, ст. 4861.

     <6> Собрание законодательства Российской  Федерации,  2021,

N 28, ст. 5526.

     <7>  Зарегистрирован  Минюстом  России  31  марта  2022 г.,

регистрационный N 68006.

     <8> Зарегистрирован  Минюстом  России  30  ноября  2021 г.,

регистрационный N 66125. Срок действия документа ограничен до  1

марта 2028 г.

     <9> Зарегистрирован Минюстом  России  15  декабря  2015 г.,

регистрационный N 40098.

     <10> Приказ Минприроды России от 18 февраля  2022 г.  N 109

"Об    утверждении    требований    к       содержанию программы

производственного  экологического  контроля,  порядка  и  сроков

представления   отчета   об   организации   и   о    результатах

осуществления   производственного    экологического    контроля"

(зарегистрирован   Минюстом   России   25       февраля 2022 г.,

регистрационный  N 67461).  Срок  действия   данного   документа

ограничен до 1 сентября 2008 г.

     <11> Порядок  ведения  государственного  кадастра  отходов,

утвержденный приказом Минприроды России от 30  сентября  2011 г.

N 792  (зарегистрирован  Минюстом  России  16  ноября   2011 г.,

регистрационный N 22313).