Приложение N 2. Направление на обязательное психиатрическое освидетельствование работника

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
и демографической политики
Магаданской области
от 5 декабря 2022 г. N 781/03

____________________________________________________________________

  (указать наименование работодателя, адрес, ИНН, ОГРН, КПП, адрес

           электронной почты, контактный номер телефона)

____________________________________________________________________

  (указать вид экономической деятельности работодателя по ОКВЭД)

Направление N _____________
на обязательное психиатрическое освидетельствование работника

                 от "_______" ___________ __________ г.

В соответствии со ст. 220 Трудового кодекса Российской Федерации, п. 6 Порядка прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, его периодичности, утвержденных Приказом Минздрава России от 20.05.2022 N 342н "Об утверждении порядка прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, его периодичности, а также видов деятельности, при осуществлении которых проводится психиатрическое освидетельствование", направляем в _____________

____________________________________________________________________

(указать наименование медицинской организации, фактический адрес ее

 местонахождения и ОГРН, электронную почту, контактный телефон (при

                        наличии информации)

для проведения психиатрического освидетельствования работника ______

___________________________________________________________________.

 (указать фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, пол

                              работника)

Наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), в котором работник осуществляет (будет осуществлять) отдельный вид (виды) деятельности:

___________________________________________________________________.

Наименование должности (профессии) работника: _____________________.

Работник направляется с целью определения его пригодности по состоянию психического здоровья к осуществлению отдельных видов деятельности, а именно: __________________________________________

    (указать вид (виды) деятельности, осуществляемый работником в

       соответствии с Приложением N 2 к Приказу Минздрава России

                        от 20.05.2022 N 342н)

Сведения о заключениях, выданных по результатам обязательных предварительных и (или) периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных ст. 220 Трудового кодекса Российской Федерации (при их наличии): _________________________________________________________________.

Прошу провести освидетельствование и заключение врачебной комиссии выдать направляемому на освидетельствование работнику на руки.

Психиатрическое освидетельствование осуществляется за счет средств работодателя.

________________________________________ _________ _________________

(должность уполномоченного представителя (подпись)      (Ф.И.О.)

       работодателя)

Направление выдано работнику: "_______" ________ _________ г.

________________ (подпись) / ____________________ (Ф.И.О. работника)

     М.П.

"_______" ______________