Приложение N 3. Заключение врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работника, осуществляющего отдельные виды деятельности

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
и демографической политики
Магаданской области
от 5 декабря 2022 г. N 781/03

На бланке медицинской организации

Заключение
врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работника, осуществляющего отдельные виды деятельности

Выдано _____________________________________________________________

 (указать фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, пол

                                работника)

____________________________________________________________________

проживающему (ей) по адресу:

____________________________________________________________________

        (указать населенный пункт, улицу, дом, квартиру)

прошедшему(ей) обязательное психиатрическое освидетельствование,

_____________ 20 __________ г.

в __________________________________________________________________

            (указать наименование медицинской организации)

в соответствии с Порядком прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, его периодичности, утвержденными Приказом Минздрава России от 20 мая 2022 г. N 342н "Об утверждении порядка прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, его периодичности, а также видов деятельности, при осуществлении которых проводится психиатрическое освидетельствование", на основании направления на обязательное психиатрическое освидетельствование, выданного работодателем:

____________________________________________________________________

  (указать наименование работодателя, адрес, ИНН, ОГРН, КПП, адрес

         электронной почты, контактный номер телефона)

____________________________________________________________________

   (указать вид экономической деятельности работодателя по ОКВЭД)

____________________________________________________________________

 (указать наименование структурного подразделения работодателя (при

  наличии), в котором работник осуществляет отдельный вид (виды)

          деятельности, должности (профессии) работника)

По результатам обязательного психиатрического освидетельствования

____________________________________________________________________

    (указать фамилию, имя, отчество (при наличии) работника)

пригоден/непригоден ________________________________________________

       (указать результаты освидетельствования о пригодности или

  непригодности (при наличии медицинских психиатрических показаний)

к выполнению _______________________________________________________

     (указать вид (виды) деятельности, осуществляемый работником в

 соответствии с приложением N 2 к Приказу Минздрава России от 20 мая

          2022 г. N 342н, указанный (указанные) в направлении на

                       освидетельствование)

Председатель врачебной комиссии: _________________ _________________

                                     (подпись)          (Ф.И.О.)

Члены врачебной комиссии: _____________________ ____________________

                                (подпись)              (Ф.И.О.)

                          _____________________ ____________________

                                (подпись)              (Ф.И.О.)

           Дата выдачи заключения: "_______" _________ 20________ г.

                              М.П.