Приложение 1. Заявка на участие в отборе

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидии из бюджета Республики
Крым юридическим лицам, не
являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями, и
индивидуальным предпринимателям
на возмещение затрат, направленных
на реализацию мероприятий по
развитию заправочной инфраструктуры
компримированного природного газа

                                         В Министерство топлива

                                         и энергетики

                                         Республики Крым

                                         от_________________________

                                           (наименование заявителя)

                                         ___________________________

                                         ___________________________

                                         ___________________________

                                        (адрес нахождения заявителя)

                                         ___________________________

                                           (ИНН юридического лица)

                                         ___________________________

                                           (ОГРН юридического лица)

                                         ___________________________

                                         (контактный номер телефона,

                                         ___________________________

                                           адрес электронной почты)

                                         ___________________________

                       Заявка на участие в отборе

Сведения о юридическом лице:

1) ________________________________________________________________;

            (полное и (или) сокращенное наименование

                       юридического лица)

2) адрес (местонахождение): _______________________________________;

3) ИНН/КПП ________________________________________________________;

4) адрес электронной почты ________________________________________;

                         (для осуществления официальной переписки)

5) наименование банка _____________________________________________;

6) номер счета в банке ____________________________________________;

В соответствии с  Порядком  предоставления  субсидии  из  бюджета

Республики Крым юридическим лицам, не являющимся государственными

(муниципальными) учреждениями, и индивидуальным  предпринимателям

на возмещение затрат, направленных на реализацию  мероприятий  по

развитию заправочной инфраструктуры компримированного  природного

газа  (далее   -   Порядок,   субсидия     соответственно), прошу

предоставить субсидию  в  размере  ________________________(сумма

прописью) рублей ____копеек.

(сумма цифрами)

Заявляю о том, что в отношении __________________________________

                                         (наименование заявителя)

на первое число месяца, предшествующего месяцу  подачи  настоящей

заявки на участие в отборе:

-  не  проводятся   процедуры   реорганизации   (за   исключением

реорганизации в форме присоединения к____________________________

                                       (наименование заявителя)

другого юридического лица) или  ликвидации,  отсутствует  решение

арбитражного  суда  о  возбуждении  дела  о     банкротстве или о

признании банкротом и об открытии  конкурсного  производства,  не

приостановлена   деятельность    в    порядке,    предусмотренном

законодательством Российской Федерации;

- в  реестре  дисквалифицированных  лиц  отсутствуют   сведения о

дисквалифицированных    руководителе,    членах    коллегиального

исполнительного органа, лице,  исполняющем  функции  единоличного

исполнительного органа, или главном бухгалтере __________________

_________________________________________________________________;

                    (наименование заявителя)

Кроме того, заявляю, что ________________________________________:

                        (наименование заявителя)

- не является иностранным юридическим лицом, а  также  российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля

участия иностранных юридических лиц, местом  регистрации  которых

является государство или территория,  включенные  в  утвержденный

Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и

территорий,    предоставляющих    льготный        налоговый режим

налогообложения  и  (или)  не   предусматривающих     раскрытия и

предоставления  информации  при  проведении  финансовых  операций

(офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

- не получал средств из бюджета Республики Крым на основании иных

нормативных   правовых   актов   Республики   Крым    на    цели,

предусмотренные Порядком;

-   не   находится   в   реестре   недобросовестных   поставщиков

(подрядчиков, исполнителей)  в  связи  с  отказом  от  исполнения

заключенных государственных (муниципальных) контрактов о поставке

товаров, выполнении работ, оказании  услуг  по  причине  введения

политических    или    экономических     санкций     иностранными

государствами, совершающими недружественные действия в  отношении

Российской Федерации, граждан Российской Федерации или российских

юридических лиц, и (или)  введением  иностранными  государствами,

государственными  объединениями   и   (или)   союзами   и   (или)

государственными (межгосударственными)  учреждениями  иностранных

государств или государственных объединений  и  (или)  союзов  мер

ограничительного характера;

-  не  находится  в  перечне  организаций  и    физических лиц, в

отношении  которых  имеются  сведения  об   их     причастности к

экстремистской

деятельности  или  терроризму,  либо  в  перечне    организаций и

физических лиц,  в  отношении  которых  имеются  сведения  об  их

причастности к распространению оружия массового уничтожения.

Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

Даю согласие на проведение проверки изложенных  обстоятельств  на

предмет  достоверности,  а  также  даю  согласие  на   публикацию

(размещение)    на    официальном    сайте         Министерства в

информационно-телекоммуникационной сети  "Интернет"  информации о

_________________________________________________________________

                        (наименование заявителя)

 и настоящей заявке на участие в отборе.

Приложение: документы согласно описи на ____ л. в ____экз.

___________________________ ____________   ______________________

  (должность руководителя     (подпись)    (расшифровка подписи)

          заявителя)

М.П. (при наличии)

"__" ____________20__ г.