Приложение 2. Заявление о предоставлении компенсации за неиспользованную санаторно-курортную путевку

Приложение 2
к Порядку предоставления
один раз в год санаторно-курортной
путевки в санаторно-курортную
организацию на территории
Российской Федерации или
денежной компенсации за
неиспользованную санаторно-курортную
путевку лицам, замещавшим
государственные должности области
в соответствии со статьей 3.4 Закона
Липецкой области от 22 февраля 2006 года
N 266-ОЗ "О гарантиях деятельности
лиц, замещающих государственные
должности Липецкой области, и
социальных гарантиях лиц,
замещавших государственные
должности Липецкой области"

В ______________________________________

________________________________________

(наименование исполнительного органа

государственной власти области в сфере

социальной защиты населения)

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего по адресу:

________________________________________

________________________________________

паспорт ________________________________

Серия номер

________________________________________

(когда и кем выдан)

СНИЛС __________________________________

Контактный тел. ________________________

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области от 22 февраля 2006 года N 266-ОЗ "О гарантиях деятельности лиц, замещающих государственные должности Липецкой области, и социальных гарантиях лиц, замещавших государственные должности Липецкой области" прошу выплатить мне как лицу, замещавшему государственную должность области, вместо предоставления санаторно-курортной путевки денежную компенсацию в размере, установленном для лица, замещающего соответствующую государственную должность области.

С условиями предоставления денежной компенсации за неиспользованную путевку ознакомлен.

К заявлению прилагаю:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу перечислить назначенную мне денежную компенсацию на:

1) лицевой счет в кредитной организации:

___________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер филиала)

___________________________________________________________________________

(номер лицевого счета)

2) подразделение федеральной почтовой связи

___________________________________________________________________________

(указать N почтового отделения)

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

	в письменной форме по почтовому адресу ____________________;
	в форме электронного документа по адресу электронной почты ________________________________________________________.

Приложение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

________________________________________________________________