Приложение N 11. Заявление на участие в итоговом собеседовании по русскому языку

Приложение N 11

 Образец заявления на участие в итоговом собеседовании по русскому языку

                                                 Руководителю

                                                 образовательной

                                                 организации

                                                 ___________________

                     Заявление на участие в итоговом

                     собеседовании по русскому языку

Я,

                              фамилия

                               имя

                 отчество (при наличии)

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом собеседовании по

русскому языку.

Прошу создать условия для прохождения итогового собеседования по русскому

языку, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического

развития, подтверждаемые:

	копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
	оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки,
	подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья,

особенности психофизического развития

		Увеличение продолжительности итогового собеседования по русскому языку на 30 минут

  (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

 учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Порядком проведения итогового собеседования ознакомлен (ознакомлена).

Подпись участника итогового собеседования

____________/____________ (Ф.И.О.)

"__" ____________ 20__ г.

Контактный телефон

Подпись родителя

(законного представителя) участника итогового собеседования

__________/____________ (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер