Приложение N 4. Отчет о достижении значений показателей результативности

Приложение N 4
к Порядку
предоставления субсидии,
в том числе грантов в
форме субсидий на реализацию
мероприятий по капитальному
ремонту общего имущества в
многоквартирных домах, расположенных
на территории городского округа
город Губкинский Ямало-Ненецкого
автономного округа

                          ФОРМА ОТЧЕТА

                                              УТВЕРЖДАЮ:

                                              Глава города

                                              ____________/_____________/

                                              "__"_________ _____г.

                              Отчет

          о достижении значений показателей результативности

                       "__"___________20___г.

N п/п	Наименование мероприятия	Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя результативности	Фактическое значение показателя результативности	Причина отклонения
1	2	3	4	5	6	7
	Субсидия на реализацию мероприятий по капитальному ремонту общего имущества в многоквартирном доме, расположенного по адресу: г. Губкинский, микрорайон ____, дом N____ (соглашение N___ от____)	доля общей площади капитально отремонтированных многоквартирных домов в общей площади многоквартирных домов (на 01.01.2014)	%

Руководитель        _____________________  ______________________________

МП (при наличии)          (подпись)            (расшифровка подписи)

Исполнитель  _________________ ____________ _______________ _____________

                (должность)      (подпись)      (Ф.И.О.)      (телефон)

Согласовано:

Первый заместитель главы Администрации города _________/________________/

Начальник УЖКХ Администрации города ________________/___________________/

Проверено: ____________________/____________________/