Национальный стандарт РФ ГОСТ Р ИСО 23500-3-2021 "Подготовка жидкостей для гемодиализа и сопутствующей терапии и менеджмент качества. Часть 3. Вода для гемодиализа и сопутствующей терапии" (утв. и введен в действие приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 21 октября 2021 г. N 1196-ст)

Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies. Part 3. Water for haemodialysis and related therapies

УДК 628.1.038:616.61-78:006.354
ОКС 11.040.60

Дата введения - 1 февраля 2022 г.
Введен впервые

Предисловие

1 Подготовлен Федеральным государственным бюджетным учреждением "Российский институт стандартизации" (ФГБУ "РСТ") и Обществом с ограниченной ответственностью "Медтехстандарт" (ООО "Медтехстандарт") на основе собственного перевода на русский язык англоязычной версии стандарта, указанного в пункте 4

2 Внесен Техническим комитетом по стандартизации ТК 011 "Медицинские приборы, аппараты и оборудование"

3 Утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 21 октября 2021 г. N 1196-ст

4 Настоящий стандарт идентичен международному стандарту ИСО 23500-3:2019 "Подготовка жидкостей для гемодиализа и сопутствующей терапии и менеджмент качества. Часть 3. Вода для гемодиализа и сопутствующей терапии" (ISO 23500-3:2019 "Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies - Part 3: Water for haemodialysis and related therapies", IDT).

При применении настоящего стандарта рекомендуется использовать вместо ссылочных международных стандартов соответствующие им национальные стандарты, сведения о которых приведены в дополнительном приложении ДА

5 Введен впервые

Введение

Настоящий стандарт идентичен ИСО 23500-3:2019, подготовленному подкомитетом ISO ТС 150/SC 2 "Сердечно-сосудистые имплантаты и экстракорпоральные системы" Технического комитета по стандартизации ISO/TC 150 "Имплантаты в хирургии" Международной организации по стандартизации (ИСО).

ИСО 23500-3:2019 отменяет и заменяет ИСО 13959:2014, который был технически пересмотрен.

Основные изменения по сравнению с предыдущим изданием заключаются в следующем:

- ИСО 23500-3:2019 является частью пересмотренной и перенумерованной серии стандартов, посвященных подготовке и менеджменту качества жидкостей для гемодиализа и сопутствующей терапии. Серия включает ИСО 23500-1 (ранее ИСО 23500), ИСО 23500-2 (ранее ИСО 26722), ИСО 23500-3 (ранее ИСО 13959), ИСО 23500-4 (ранее ИСО 13958) и ИСО 23500-5 (ранее ИСО 11663).

Обеспечение надлежащего качества воды является одним из наиболее важных аспектов обеспечения безопасной и эффективной процедуры гемодиализа, гемодиафильтрации или гемофильтрации.

Настоящий стандарт содержит минимальные химические и микробиологические требования к воде, используемой для приготовления диализирующих растворов, концентратов и для повторной обработки диализаторов, а также необходимые шаги для обеспечения соответствия этим требованиям.

Гемодиализ и сопутствующая терапия, такая как гемодиафильтрация, могут подвергать пациента воздействию более 500 л воды в неделю через полупроницаемую мембрану гемодиализатора или гемодиафильтра. Здоровые люди редко имеют еженедельный пероральный прием более 12 л воды. Это более чем 40-кратное увеличение требует контроля и регулярного наблюдения за качеством воды, чтобы избежать избытка известных или предполагаемых вредных веществ. Поскольку знания о потенциальном вреде от микроэлементов и загрязняющих веществ микробиологического происхождения в течение длительных периодов времени все еще растут, а методы обработки питьевой воды постоянно развиваются, настоящий стандарт будет развиваться и совершенствоваться соответствующим образом. Физиологические эффекты, связанные с присутствием органических загрязнений в воде для диализа, являются важными областями исследований, однако влияние таких загрязнений на пациентов, получающих регулярное лечение диализом, в значительной степени неизвестно, поэтому в настоящем стандарте не указано никаких пороговых значений для органических загрязнений, разрешенных в воде, используемой для приготовления диализирующего раствора, концентратов и повторной обработки диализаторов.

В настоящем стандарте приведены методы измерений, действующие на момент публикации. Можно использовать и другие стандартные методы при условии, что они были надлежащим образом валидированы и сопоставимы с приведенными методами.

Конечный диализирующий раствор производится из концентратов или солей, изготовленных, упакованных и маркированных в соответствии с ИСО 23500-4, смешанных с водой, соответствующей требованиям настоящего стандарта. Эксплуатация оборудования для водоподготовки и систем гемодиализа, включая постоянный контроль за качеством воды, используемой для приготовления диализирующего раствора, а также обращение с концентратами и солями являются обязанностью отделения диализа и рассматриваются в ИСО 23500-1. Специалисты по гемодиализу делают выбор в отношении различных применений (гемодиализ, гемодиафильтрация, гемофильтрация) и должны понимать риски каждого из них и требования безопасности для жидкостей, используемых для каждого из них.

Настоящий стандарт предназначен для изготовителей и поставщиков систем водоподготовки, а также отделений диализа.

Обоснование разработки настоящего стандарта приведено в справочном приложении А.

1 Область применения

Настоящий стандарт определяет минимальные требования к воде, используемой для гемодиализа и сопутствующей терапии.

Настоящий стандарт распространяется на воду, которая будет использоваться для приготовления концентратов, диализирующих растворов для гемодиализа, гемодиафильтрации и гемофильтрации, а также для повторной обработки диализаторов.

Настоящий стандарт не распространяется на эксплуатацию оборудования для водоподготовки и конечное смешивание очищенной воды с концентратами для получения диализирующего раствора. Эти операции являются исключительной ответственностью специалистов по диализу. Настоящий стандарт не распространяется на системы регенерации диализирующего раствора.

2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы нормативные ссылки на следующие стандарты [для датированных ссылок применяют только указанное издание ссылочного стандарта, для недатированных - последнее издание (включая все изменения)]:

ISO 23500-1, Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies - Part 1: General requirements (Подготовка жидкостей для гемодиализа и сопутствующей терапии и менеджмент качества. Часть 1. Общие требования)

3 Термины и определения

В настоящем стандарте применены термины по ИСО 23500-1.

ИСО и МЭК поддерживают терминологические базы данных для применения в сфере стандартизации по следующим адресам:

- платформа онлайн-просмотра ИСО доступна по ссылке: https://www.iso.org/obp;

- Электропедия МЭК доступна по ссылке: http://www.electropedia.org/.

4 Требования

4.1 Требования к качеству воды для диализа

Качество воды для диализа, как указано в 4.2 и 4.3, должно быть проверено при установке системы водоподготовки. После этого необходимо проводить регулярный контроль качества воды для диализа.

Примечание - В настоящем стандарте предполагается, что вода, проходящая очистку, является питьевой водой и поэтому отвечает соответствующим нормативным требованиям к такой воде. Если водоснабжение осуществляется из альтернативного источника, такого как частная скважина или колодец, уровень загрязняющих веществ не может быть столь строго контролирован.

4.2 Требования к химическим загрязняющим веществам

4.2.1 Общие положения

Вода для диализа не должна содержать химических веществ в концентрациях, превышающих указанные в таблицах 1 и 2, или в соответствии с требованиями национального законодательства или нормативных актов. Таблица 1 не содержит никаких рекомендаций в отношении органического углерода, пестицидов и других химических веществ, таких как фармацевтические продукты и эндокринные разрушители, которые могут присутствовать в питательной воде. Измерение таких веществ на регулярной основе технически сложно и дорого. Влияние их присутствия на пациентов, находящихся на диализе, трудно определить, и последствия воздействия, вероятно, носят долгосрочный характер. Кроме того, отсутствуют доказательства их широкого присутствия в воде, хотя признается, что возможны непреднамеренные сбросы. В связи с этим в настоящее время невозможно определить пределы их присутствия в воде, используемой при приготовлении диализирующего раствора.

Нанофильтрация и обратный осмос способны к значительному отторжению многих таких соединений. Гранулированный активированный уголь (GAC) также очень эффективен при удалении большинства этих химических веществ. Однако, поскольку гранулированный активированный уголь широко используется для удаления хлора/хлорамина, его использование для удаления органических углеродов, пестицидов и других химических веществ будет зависеть от размера угольных фильтров и/или слоев, и пользователи должны быть предупреждены о соответствующих размерах, поскольку большинство валентностей углерода может быть уже занято и недоступно для дальнейшей деятельности по удалению.

Примечание 1 - Объяснение приведенных значений см. в пункте А.3 приложения А.

Примечание 2 - Максимально допустимые уровни загрязняющих веществ, перечисленные в таблицах 1 и 2, включают в себя ожидаемую неопределенность, связанную с аналитическими методологиями, приведенными в таблице 4.

В тех случаях, когда вода для диализа используется для повторной обработки диализаторов (очистки, испытания и смешивания дезинфицирующих средств), пользователя предупреждают о том, что вода для диализа должна соответствовать требованиям настоящего стандарта. Воду для диализа проверяют на входе в оборудование для повторной обработки диализатора.

Таблица 1 - Максимально допустимые уровни токсичных химических веществ и электролитов диализирующего раствора в воде для диализа ^a

Загрязнитель	Максимальная концентрация, мг/л b
Загрязнители с документально подтвержденной токсичностью при гемодиализе
Алюминий	0,01
Общий хлор 1	0,1
Медь	0,1
Фторид	0,2
Свинец	0,005
Нитрат (в виде N)	2
Сульфат	100
Цинк	0,1
Электролиты, обычно содержащиеся в диализирующем растворе
Кальций	2 (0,05 ммоль/л)
Магний	4 (0,15 ммоль/л)
Калий	8 (0,2 ммоль/л)
Натрий	70 (3,0 ммоль/л)
а Врач, отвечающий за диализ, несет полную ответственность за обеспечение качества воды, используемой для диализа. b Если не указано иное. 1 При добавлении в воду часть хлора вступает в реакцию с органическими материалами и металлами в воде и недоступна для дезинфекции (потребность воды в хлоре). Оставшийся хлор представляет собой общий хлор, который является суммой свободного (несвязанного) и комбинированного хлора. Прямого метода измерения хлорамина не существует. Он обычно устанавливается путем измерения общей и свободной концентрации хлора и вычисления разности. При использовании тестов на общий хлор в качестве единичного анализа максимальный уровень как хлора, так и хлорамина не должен превышать 0,1 мг/л. Поскольку нет никакого различия между хлором и хлорамином, допустимо предполагать, что весь присутствующий хлор является хлорамином.

Таблица 2 - Максимально допустимые уровни содержания других микроэлементов в воде для диализа

Загрязнитель	Максимальная концентрация, мг/л
Сурьма	0,006
Мышьяк	0,005
Барий	0,1
Бериллий	0,0004
Кадмий	0,001
Хром	0,014
Ртуть	0,0002
Селен	0,09
Серебро	0,005
Таллий	0,002

4.2.2 Органический углерод, пестициды и другие химические вещества

Присутствие органических соединений, таких как пестициды, полициклические ароматические углеводороды и другие химические вещества, такие как фармацевтические препараты и эндокринные разрушители, у пациентов, находящихся на гемодиализе, трудно определить. Последствия воздействия, вероятно, носят долгосрочный характер, и технически трудно и дорого измерять эти вещества на регулярной основе. Кроме того, отсутствуют доказательства их широкого присутствия в воде, хотя признается, что возможны непреднамеренные сбросы. В связи с этим в настоящее время невозможно определить пределы их присутствия в воде, используемой при приготовлении диализирующего раствора.

4.3 Микробиологические требования к воде для диализа

Общее количество жизнеспособных микроорганизмов в воде для диализа должно быть менее 100 КОЕ/мл или ниже, если это требуется национальным законодательством или нормативными актами. Уровень действия устанавливается на основе знания микробной динамики системы. Как правило, уровень действия будет составлять 50 % от максимально допустимого уровня.

Содержание эндотоксинов в воде для диализа должно быть менее 0,25 ЕЭ/мл или ниже, если это требуется национальным законодательством или нормативными актами. Уровень действия должен составлять, как правило, 50 % от максимально допустимого уровня. Грибы (дрожжи и нитчатые грибы) могут сосуществовать с бактериями и эндотоксинами в воде для диализа. Необходимы дальнейшие исследования присутствия грибов в водных системах гемодиализа, их роли в образовании биопленок и их клинического значения, и в связи с этим никаких рекомендаций в отношении допустимых максимальных пределов не делается.

Примечание - Историю этих требований см. в пункте А.4 приложения А.

5 Испытания на соответствие микробиологическим и химическим требованиям

5.1 Микробиология воды для диализа

Пробы отбираются там, где аппарат для диализа подключается к контуру распределения воды, а также из точки отбора проб в дистальном сегменте контура или там, где вода поступает в смесительный бак.

Образцы должны быть проанализированы как можно скорее после сбора, чтобы избежать непредсказуемых изменений в микробной популяции. Если образцы не могут быть проанализированы в течение 4 ч после сбора, их следует хранить при температуре < 10 °С без замораживания до тех пор, пока они не будут готовы к транспортировке в лабораторию для анализа. Необходимо избегать хранения образцов в течение более 24 ч, а доставка образцов должна осуществляться в соответствии с инструкциями лаборатории.

Общее число жизнеспособных организмов (стандартное число в чашке Петри) должно быть получено с использованием обычных процедур микробиологического анализа (чашечного метода, поверхностного метода, метода мембранной фильтрации). Мембранная фильтрация является предпочтительным методом для этого теста. Могут использоваться и другие методы при условии, что они были надлежащим образом валидированы и сопоставимы с указанными методами. Использование метода калиброванного цикла недопустимо.

5.2 Методы испытаний на микробные загрязнения

Методика определения уровней микробного загрязнения приведена в таблице 3. Такие методы дают лишь относительную характеристику бактериальной бионагрузки, а не абсолютную меру.

Рекомендуемые методы и условия культивирования также можно найти в ИСО 23500-4 и ИСО 23500-5 и в настоящем стандарте (таблица 3). Методология использует триптоноглюкозный агар (TGEA) и агар Reasoner 2A (R2A), инкубированные при температуре от 17 °С до 23 °С в течение 7 дней, а также триптический соевый агар (TSA) при температуре инкубации от 35 °С до 37 °С и времени инкубации 48 ч [8]. Предыстория включения TSA для стандартной воды и стандартного диализирующего раствора, используемых для стандартного диализа, подробно описана в пункте А.4 приложения А.

Различные типы сред и инкубационные периоды могут приводить к различным концентрациям колоний и типам восстанавливаемых микроорганизмов [8], [9], [10]. В более ранних исследованиях было показано, что использование агара Reasoner 2A (R2A) приводит к более высокому количеству колоний в образцах воды и диализирующего раствора, чем использование триптического соевого агара (TSA) [10], [11], [12]. В более поздней публикации 2016 г. авторы указали, что не было существенных различий при сравнении бактериальной нагрузки в стандартной воде для диализа и стандартном диализирующем растворе, дающей количество колоний 50 КОЕ/мл при анализе с использованием R2A и TSA в условиях, указанных в предыдущем абзаце настоящего подпункта [8].

Исследования с триптоноглюкозным агаром (TGEA), инкубированным при температуре от 17 °С до 23 °С в течение 7 дней, также дали более высокое количество колоний, чем TSA [13]. Maltais и др. [8] при сравнении этой среды с TSA показали, что доля образцов стандартной воды для диализа, дающих количество колоний 50 КОЕ/мл, существенно отличалась от той, что была обнаружена при использовании TSA при температуре инкубации от 35 °С до 37 °С и времени инкубации 48 ч (р = 0,001). Соотношения образцов диализирующего раствора, в которых микробная нагрузка составляла 50 КОЕ/мл, существенно не различались в зависимости от использованной среды и условий инкубации.

Выбранная питательная среда и время инкубации должны основываться на типе анализируемой жидкости, такой как стандартный диализирующий раствор, вода, используемая для приготовления стандартного диализирующего раствора, ультрачистый диализирующий раствор, вода, используемая для приготовления ультрачистого диализирующего раствора, или раствор, используемый для терапии в режиме реального времени, такой как гемодиафильтрация. Выбранный метод должен основываться на анализе преимуществ, недостатков и чувствительности каждого из описанных выше методов. Согласно фармакопее США "решение об использовании более длительного времени инкубации должно приниматься после сбалансирования потребности в своевременной информации и типа корректирующих действий, необходимых при превышении уровня тревоги или действия, с возможностью восстановления интересующих микроорганизмов. Преимущества, полученные при инкубации в течение более длительного времени, а именно восстановление поврежденных микроорганизмов, медленно растущих или более прихотливых микроорганизмов, должны быть сбалансированы с необходимостью своевременного исследования и принятия корректирующих мер, а также способностью этих микроорганизмов пагубно влиять на продукты или процессы" (например, безопасность пациентов).

Могут использоваться и другие методы при условии, что они были надлежащим образом валидированы и сопоставимы с указанными методами. Кровяной агар и шоколадный агар не должны использоваться.

В настоящее время нет требований к регулярному контролю за наличием грибов (т.е. дрожжей и нитчатых грибов), которые могут сосуществовать с другими видами микробов, однако, если требуется указание на их присутствие, мембранная фильтрация является предпочтительным методом для предоставления образца, пригодного для анализа. В качестве питательной среды следует использовать агар Сабуро или агар с солодовым экстрактом (МЕА). Могут использоваться и другие методы при условии, что они были надлежащим образом валидированы и сопоставимы с указанными методами. Рекомендуется температура инкубации от 17 °С до 23 °С и время инкубации 168 ч (7 дней). Можно использовать и другие сроки инкубации и температуры, если будет доказано, что такие методы были надлежащим образом валидированы и сопоставимы с приведенными методами.

Наличие эндотоксинов определяется с помощью анализа Limulus amoebocyte lysate (LAL) или других валидированных методов.

Таблица 3 - Методы культивирования

Питательная среда	Температура инкубации	Инкубационный период
Триптоноглюкозный агар (TGEA)	От 17 °С до 23 °С	7 дней
Агар Reasoner 2А (R2A)	От 17 °С до 23 °С	7 дней
Агар Сабуро или агар с солодовым экстрактом (МЕА) a	От 17 °С до 23 °С	7 дней
Триптический соевый агар (TSA) b	От 35 °С до 37 °С	48 ч
a Предназначен для количественного определения дрожжей и нитчатых грибов. В настоящее время в настоящем стандарте нет требований к их регулярному контролю; они были включены для полноты картины. b Использование TSA было валидировано только для измерения стандартной воды для диализа.

5.3 Методы испытаний на химические загрязняющие вещества

Соответствие требованиям, перечисленным в таблице 1, может быть показано с помощью методов химического анализа, на которые ссылается ISO [1], [2], [3], американская Ассоциация общественного здравоохранения [4] или Агентство по охране окружающей среды США [5], [6], методов, упомянутых в применимых фармакопеях, либо любых других эквивалентных валидированных аналитических методов.

Соответствие требованиям, приведенным в таблице 2, может быть показано одним из трех нижеприведенных способов:

- если такое испытание доступно, отдельные загрязнители, указанные в таблице 2, могут быть определены с помощью методов химического анализа, на которые ссылается ISO [1], [2], [3], Ассоциация общественного здравоохранения США [4] или американское Агентство по охране окружающей среды [5], [6], либо других эквивалентных аналитических методов;

- в тех случаях, когда возможность испытания отдельных микроэлементов, перечисленных в таблице 2, отсутствует, а исходная вода демонстрирует соответствие стандартам питьевой воды, определенным ВОЗ или местными правилами [7], может быть использован анализ общего содержания тяжелых металлов с максимально допустимым уровнем 0,1 мг/л;

- если ни один из этих вариантов недоступен, соответствие требованиям таблицы 2 может быть достигнуто с помощью воды, которая демонстрирует соответствие требованиям ВОЗ или местных нормативных актов к питьевой воде, а также системы обратного осмоса с отбраковкой > 90 % на основе проводимости, сопротивления или TDS. Пробы отбираются в конце каскада водоподготовки или в наиболее удаленной точке каждого контура распределения воды.

В таблице 4 перечислены подходящие методы испытаний для получения информации для каждого загрязняющего вещества, а также соответствующая ссылка.

Таблица 4 - Аналитические методы испытаний химических загрязняющих веществ

Загрязнитель	Аналитический метод	Ссылка, номер метода
Алюминий	Масс-спектрометрия с индуктивно связанной плазмой или атомно-абсорбционный (электротермический) метод	ИСО 17294-2:2016 Американская ассоциация общественного здравоохранения, #3113
Сурьма	Масс-спектрометрия с индуктивно связанной плазмой или атомно-абсорбционный (платформа) метод	ISO 17294-2:2016 Агентство по охране окружающей среды США, #200.9
Мышьяк	Масс-спектрометрия с индуктивно связанной плазмой или атомно-абсорбционный (газогидратный) метод	ИСО 17294-2:2016 Американская ассоциация общественного здравоохранения, #3114
Барий	Масс-спектрометрия с индуктивно связанной плазмой или атомно-абсорбционный (электротермический) метод	ИСО 17294-2:2016 Американская ассоциация общественного здравоохранения, #3113
Бериллий	Масс-спектрометрия с индуктивно связанной плазмой или атомно-абсорбционный (платформа) метод	ИСО 17294-2:2016 Агентство по охране окружающей среды США, #200.9
Кадмий	Масс-спектрометрия с индуктивно связанной плазмой или атомно-абсорбционный (электротермический) метод	ИСО 17294-2:2016 Американская ассоциация общественного здравоохранения, #3113
Кальций	Масс-спектрометрия с индуктивно связанной плазмой, или ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислоты) титриметрический метод, или атомно-абсорбционный (прямая аспирация), или ионно-специфичный электрод	ИСО 17294-2:2016 Американская ассоциация общественного здравоохранения, #3500-Са D Американская ассоциация общественного здравоохранения, #3111В
Общий хлор	DPD (N-Диэтил-п-фенилендиамин) титриметрический метод определения железа или DPD (N-Диэтил-п-фенилендиамин) колориметрический метод, тиокетон Михлера (TMK/MTK) колориметрический метод	Американская ассоциация общественного здравоохранения, #4500-Cl F Американская ассоциация общественного здравоохранения, #4500-Cl G
Хром	Масс-спектрометрия с индуктивно связанной плазмой или атомно-абсорбционный (электротермический) метод	ИСО 17294-2:2016 Американская ассоциация общественного здравоохранения, #3113
Медь	Масс-спектрометрия с индуктивно связанной плазмой, или атомно-абсорбционный (прямая аспирация), или неокупроиновый метод	ИСО 17294-2:2016 Американская ассоциация общественного здравоохранения, #3111 Американская ассоциация общественного здравоохранения, #3500-Cu D
Фторид	Ионная хроматография, или метод с использованием ионоселективного электрода, или метод 2-(4-Сульфофенилазо)-1,8-дигидрокси-3,6-нафталиндисульфокислота тринатриевая соль (SPADNS)	ИСО 10304-1:2007 ИСО 10359-1:1992 Американская ассоциация общественного здравоохранения, #4500-F - С Американская ассоциация общественного здравоохранения, #4500-F - D
Свинец	Масс-спектрометрия с индуктивно связанной плазмой или атомно-абсорбционный (электротермический) метод	ИСО 17294-2:2016 Американская ассоциация общественного здравоохранения, #3113
Магний	Масс-спектрометрия с индуктивно связанной плазмой, или атомно-абсорбционный (прямая аспирация) метод, или ионная хроматография	ИСО 17294-2:2016 Американская ассоциация общественного здравоохранения, #3111 Агентство по охране окружающей среды США, #300.7;1986
Ртуть	Беспламенная техника холодного пара (атомная абсорбция)	Американская ассоциация общественного здравоохранения, #3112
Нитрат	Ионная хроматография, или спектрофотометрический метод с использованием сульфосалициловой кислоты, или метод восстановления кадмия	ИСО 10304-1:2007 ИСО 7890-3:1988 Американская ассоциация общественного здравоохранения, #4500-NO 3 Е
Калий	Масс-спектрометрия с индуктивно связанной плазмой, или атомно-абсорбционный (прямая аспирация), или пламенно-фотометрический метод, или ионно-специфичный электрод	ИСО 17294-2:2016 Американская ассоциация общественного здравоохранения, #3111 Американская ассоциация общественного здравоохранения, #3500-K D Американская ассоциация общественного здравоохранения, #3500-K Е
Селен	Масс-спектрометрия с индуктивно связанной плазмой, или атомно-абсорбционный (газогидратный) метод, или атомно-абсорбционный (электротермический) метод	ИСО 17294-2:2016 Американская ассоциация общественного здравоохранения, #3114 Американская ассоциация общественного здравоохранения, #3113
Серебро	Масс-спектрометрия с индуктивно связанной плазмой или атомно-абсорбционный (электротермический) метод	ИСО 17294-2:2016 Американская ассоциация общественного здравоохранения, #3113
Натрий	Масс-спектрометрия с индуктивно связанной плазмой, или атомно-абсорбционный (прямая аспирация), или пламенно-фотометрический метод, или ионно-специфичный электрод	ИСО 17294-2:2016 Американская ассоциация общественного здравоохранения, #3111 Американская ассоциация общественного здравоохранения, #3500-Na D
Сульфат	Ионная хроматография или турбидиметрический метод	ИСО 10304-1:2007 Американская ассоциация общественного здравоохранения, #4500-SO 4 2- Е
Таллий	Масс-спектрометрия с индуктивно связанной плазмой или атомно-абсорбционный (платформа) метод	ИСО 17294-2:2016 Агентство по охране окружающей среды США, #200.9
Общее содержание тяжелых металлов	Колориметрический метод	Европейская Фармакопея, 2.4.8 Фармакопея США, < 1231 >
Цинк	Масс-спектрометрия с индуктивно связанной плазмой, или атомно-абсорбционный (прямая аспирация), или дитизонный метод	ИСО 17294-2:2016 Американская ассоциация общественного здравоохранения, #3111 Американская ассоциация общественного здравоохранения, #3500-Zn D

Библиография

[1]	ISO 17294-2:2016, Water quality - Application of inductively coupled plasma mass spectrometry (ICP-MS) - Part 2: Determination of selected elements including uranium isotopes
[2]	ISO 10304-1:2007, Water quality - Determination of dissolved anions by liquid chromatography of ions - Part 1: Determination of bromide, chloride, fluoride, nitrate, nitrite, phosphate and sulfate
[3]	ISO 10359-1:1992, Water quality - Determination of fluoride - Part 1: Electrochemical probe method for potable and lightly polluted water
[4]	RICE E.W., BAIRD A.B., EATON A.D. Standard Methods for the Examination of Water and Wastewater. 23rd Edition, American Public Health Association, American Water Works Association, Water Environment Federation. 2017
[5]	U.S. Environmental Protection Agency. Methods for the determination of metals in environmental samples, Supplement 1 (EPA-600-R-94-111). Cincinnati (Ohio): Environmental Monitoring Systems Laboratory
[6]	U.S. Environmental Protection Agency. National Primary and Secondary Drinking Water Regulations. U.S. Environmental Protection Agency
[7]	World Health Organization. Guidelines for drinking-water quality. Geneva, Fourth Edition, 2011. Available on line at: http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/2011/dwq_guidelines/en/
[8]	MALTAIS J.В., MEYER K.B., FOSTER M.C. Comparison of techniques for culture of dialysis water and fluid. Hemodial lnt. 2017, 21 pp. 197-205
[9]	LEDEBO I., NYSTRAND R. Defining the microbiological quality of dialysis fluid. Artif Organs. 1999, 23(1) pp. 37-43
[10]	PASS T., WRIGHT R., SHARP В., HARDING G.B. Culture of dialysis fluids on nutrient-rich media for short periods at elevated temperatures underestimate microbial contamination. Blood Purif 1996, 14 (2) pp. 136-45
[11]	NYSTRAND R. Standards and standardisation of detection methods for bacteria endotoxin in water and dialysis fluid Nieren- und Hochdruckkrankheiten 1999, 28 pp. 43-48
[12]	REASONER D.J., Geldreich E.E. A new medium for the enumeration and subculture of bacteria from potable water. Appl Environ Microbiol. 1985, 49(1) pp. 1-7
[13]	VAN DER LINDE K., LIM B.T., RONDEEL J.M., ANTONISSEN L.P., DE JONG G.M. Improved bacteriological surveillance of haemodialysis fluids: a comparison between Tryptic soy agar and Reasoner's 2A media. Nephrol Dial Transplant. 1999, 14 (10) pp. 2433-7
[14]	WESTRICK J.A., SZLAG D.C., SOUTHWELL B.J., SINCLAIR J. A review of cyanobacteria and cyanotoxins removal/inactivation in drinking water treatment. Anal Bioanal Chem. 2010, 397(5) pp. 1705-14
[15]	MEREL S., WALKER D., CHICANA R., SNYDER S., BAURES E., THOMAS O. State of knowledge and concerns on cyanobacterial blooms and cyanotoxins. Environ Int. 2013, 59 pp. 303-27
[16]	Centers for Disease Control (CDC). Fluoride intoxication in a dialysis unit - Maryland. Morbidity and Mortality Weekly. 1980, 29 pp. 134
[17]	ARNOW P.M., BLAND L.A., GARCIA-HOUCHINS S., FRIDKIN S., FELLNER S.K. An outbreak of fatal fluoride intoxication in a long-term hemodialysis unit. Ann. Intern. Med. 1994, 121 (5) pp. 339-344
[18]	ALFREY A.C., LEGENDRE G.R., KAEHNY W.D. The dialysis encephalopathy syndrome. Possible aluminum intoxication. N Engl J Med 1976, 294(4) pp. 184
[19]	PARKINSON I.S., WARD M.K., KERR D.N. Dialysis encephalopathy, bone disease and anaemia: the aluminum intoxication syndrome during regular haemodialysis. J Clin Pathol 1981, 34 (11) pp. 1285
[20]	KOVALCHIK M.T., KAEHNY W.D., HEGG A.P., JACKSON J.T., AFREY A.C. Aluminum kinetics during hemodialysis. J. Lab. Clin. Med. 1978, 92(5) pp. 712-720
[21]	MASUYAMA J.T.Y. Effects of water purification on renal osteodystrophy in the patients with regular hemodialysis therapy, J. Japan. Soc. Kidney Dis. 1984, 26 pp. 407-416
[22]	SIMOES J., BARATA J.D., D'HAESE P.C., DE BROE M.E. Cela n'arrive qu'aux autres (aluminium intoxication only happens in the other nephrologist's dialysis centre). Nephrol Dial Transplant 1994, 9 (1) pp. 67-8
[23]	BEREND K., VAN DER VOET G., BOER W.H. Acute aluminum encephalopathy in a dialysis center caused by a cement mortar water distribution pipe. Kidney Int 2001; 59:746
[24]	CHOWDHURY S., RODRGUEZ M.J., SADIQ R. Disinfection byproducts in Canadian provinces: associated cancer risks and medical expenses. J Hazard Mater 2011, 187 (1-3) pp. 574-584
[25]	EATON J.W., KOPLIN C.F., SWOFFORD H.S., KJELLSTRAND С.М., JACOB H.S. Chlorinated urban water: A cause of dialysis-induced hemolytic anemia. Science. 1973; 181 (4098), pp. 463-464
[26]	FLUCK S., MCKANE W., CAIRNS Т., FAIRCHILD V., LAWRENCE A., LEE J., MURRAY D., POLPITIYE M., PALMER A., TAUBE D. Chloramine-induced haemolysis presenting as erythropoietin resistance. Nephrol. Dial. Transplant. 1999, 14(7) pp. 1687-1691
[27]	DE TORRES J.P., STROM J.A., JABER B.L., HENDRA K.P. Hemodialysis-associated methemoglobinemia in acute renal failure. Am. J. Kidney. Dis. 2002, 39 (6) pp. 1307-1309
[28]	JUNGLEE N.A., RAHMAN S.U., WILD M., HIRST S., JIBANI M., SEALE J.R. When pure is not so pure: chloramine-related hemolytic anemia in home hemodialysis patients. Hemodial. Int. 2010, 14 (3) pp. 327-332
[29]	RICHARDSON D., BARTLET T.C., GOUTCHER E., JONES C.H., DAVISON A.M., WILL E.J. Erythropoietin resistance due to dialysate chloramine: the two-way traffic of solutes in haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1999, 14(11) pp. 2625-2627
[30]	AMES R.G., STRATTON J.W. Effect of chlorine dioxide water disinfection on hematologic and serum parameters of renal dialysis patients. Arch. Environ. Health. 1987, 42 (5) pp. 280-285
[31]	COMTY C., LUEHMANN D., WATHEN R., SHAPIRO F. Prescription water for chronic hemodialysis. Trans. Am. Soc. Artif. Intern. Organs. 1974, 10 pp. 189-196
[32]	CARLSON D.J., SHAPIRO F.L. Methemoglobin from well water nitrates. A complication of hemodialysis. Ann. Intern. Med. 1970, 73 (5) pp. 757-759
[33]	MANZLER A.D., SCHREINER A.W. Copper-induced acute hemolytic anemia. A new complication of hemodialysis. Ann Intern Med. 1970, 73(3) pp. 409-12
[34]	PETRIE J.J., ROW P.G. Dialysis anaemia caused by subacute zinc toxicity. Lancet. 1977, 1 (8023) pp. 1178-80
[35]	KATHURIA P., NAIR В., SCHRAM D., MEDLOCK R. Outbreak of lead poisoning in a hemodialysis unit. J. Am. Soc. Nephrol. 2004, 15 pp. 617A
[36]	DAVENPORT A., MURCUTT G., WHITING S. Cross-sectional audit of blood lead levels in regular outpatient haemodialysis patients dialysing in north London. Nephrology (Carlton) 2009, 14 (5) pp. 476-481
[37]	HANNA-ATTISHA M., LACHANCE J., SADLER R.C., Champney Schnepp A. Elevated Blood Lead Levels in Children Associated With the FlintDrinking Water Crisis: A Spatial Analysis of Risk and Public Health Response. Am. J. Public. Health. 2016, 106 (2) pp. 283-90
[38]	KESHAVIAH P., LUEHMANN D., SHAPIRO F., COMPTY C. Investigation of the Risks and Hazards Associated with Hemodialysis Systems, (Technical Report, Contract #223-78-5046) Silver Spring, MD: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service/Food and Drug Administration/Bureau of Medical Devices, June 1980
[39]	POLI D., PAVONE L., TANSINDA P., GOLDONI M., TAGLIAVINI D., DAVID S., MUTTI A., FRANCHINI I. Organic contamination in dialysis water: trichloroethylene as a model compound. Nephrol. Dial. Transplant. 2006, 21 (6) pp. 1618-25
[40]	SNYDER S.A., ADHAM S., REDDING A.M., CANNON F.S., dECAROLIS J., OPPENHEIMER J., WERT E.C., YOON Y. Role of membranes and activated carbon in the removal of endocrine disruptors and pharmaceuticals. Desalination 2007, 202 pp. 151-181
[41]	CAPPELLI G., BALLESTRI M., PERRONE S., CIUFFREDA A., INGUAGGIATO P., ALBERTAZZI A. Biofilms invade nephrology: effects in hemodialysis. Blood Purif. 2000, 18 (3) pp. 224-30
[42]	BERNICK J.J., PORT F.K., FAVERO M.S., BROWN D.G. Bacterial and endotoxin permeability of hemodialysis membranes. Kidney Int. 1979, 16 (4) pp. 491-496
[43]	BOMMER J., BECKER K.P., URBASCHEK R. Potential transfer of endotoxin across high-flux polysulfone membranes. J. Am. Soc. Nephrol. 1996, 7(6) pp. 883-888
[44]	TAO X., HOENICH N., HANDELMAN S.K., LEVIN N.W., KOTANKO P., HANDELMAN G.J. Transfer of low- molecular weight single-stranded DNA through the membrane of a high-flux dialyzer. Int J Artif Organs. 2014, 37 (7) pp. 529-38
[45]	P., HERBELIN A., ZINGRAFF J., LAIR M., MAN N.K., DESCAMPS-LATSCHA В., T. Permeability of cellulosic and non-cellulosic membranes to endotoxin subunits and cytokine production during in-vitro haemodialysis. Nephrol. Dial. Transplant. 1992, 7 (1) pp. 16-28
[46]	VANHOLDER R., VAN HAECKE E., VEYS N., RINGOIR S. Endotoxin transfer through dialysis membranes: small-versus large-pore membranes. Nephrol. Dial. Transplant. 1992, 7(4) pp. 333-339
[47]	WEBER V., LINSBERGER I., ROSSMANITH E., WEBER C., FALKENHAGEN D. Pyrogen transfer across high- and low-flux hemodialysis membranes. Artif Organs. 2004, 28 (2) 210-7
[48]	SCHINDLER R., BECK W., DEPPISCH R., AUSSIEKER M., WILDE A., H., FREI U. Short bacterial DNA fragments: detection in dialysate and induction of cytokines. J. Am. Soc. Nephrol. 2004, 15 (12) pp. 3207-14
[49]	SCHINDLER R., CHRIST-KOHLRAUSCH F., FREI U., SHALDON S. Differences in the permeability of high-flux dialyzer membranes for bacterial pyrogens. Clin Nephrol. 2003; 59 (6) pp. 447-54
[50]	LONNEMANN G., SERENI L., LEMKE H.D., TETTA C. Pyrogen retention by highly permeable synthetic membranes during in vitro dialysis. Artif Organs. 2001, 25 (12) pp. 951-60
[51]	EVANS R.C., HOLMES C.J. In vitro study of the transfer of cytokine-inducing substances across selected high-flux hemodialysis membranes. Blood Purif. 1991, 9 (2) pp. 92-101
[52]	LONNEMANN G. Chronic inflammation in hemodialysis: the role of contaminated dialysate. Blood Purif. 2000, 18(3) pp. 214-23
[53]	DAVENPORT A. Complications of hemodialysis treatments due to dialysate contamination and composition errors. Hemodial. Int. 2015, 19(Suppl 3) pp. S30-3
[54]	DAWIDS S.G., VEJLSGAARD R. Bacteriological and clinical evaluation of different dialysate delivery systems. Acta Med. Scand. 1976, 199 (3) pp. 151-155
[55]	FAVERO M.S., PETERS N.J., BOYER K.M., CARSON L.A., BOND W.W. Microbial contamination of renal dialysis systems and associated risks. Trans. Am. Soc. Artif. Intern. Organs. 1974, 20 pp. 175-183
[56]	FAVERO M.S., PETERSON N.J., CARSON L.A., BOND W.W., Hindman S.H. Gram-negative water bacteria in hemodialysis systems. Health Lab. Sci. 1975; 12: 321-334
[57]	BOGIALLI S.F., Dl GREGORIO L., LUCENTINI E., FERRETTI M., OTTAVIANI N., UNGARO P., ABIS M., DIGRAZIA M. Management of a toxic cyanobacterium bloom (Planktothrix Rubescens) affecting an Italian drinking water basin: A case study. Environmental Science & Technology 2013, 47 (1) pp. 574-584
[58]	SZLAG D.J., SINCLAIR В., SOUTHWELL J., WESTRICK A. Cyanobacteria and cyanotoxins occurrence and removal from five high-risk conventional treatment drinking water plants. Toxins. 2015, 7 (6) pp. 2198-2220
[59]	HILBORN E.D., SOARES R.M., SERVAITES J.C., DELGADO A.G., MAGALHAES V.F., CARMICHAEL W.W., AZEVEDO S.M. Sublethal microcystin exposure and biochemical outcomes among hemodialysis patients. PLoS ONE 2013; 8(7):e69518
[60]	JOCHIMSEN E.M., CARMICHAEL W.W., AN J.S., CARDO D.M., COOKSON S.T., HOLMES C.E., ANTUNES M.B., deMELO FILHO D.A., LYRA T.M., BARRETO V.S., AZEVEDO S.M., JARVIS W.R. Liver failure and death after exposure to microcystins at a hemodialysis center in Brazil. N Engl J Med 1998, 338 (13) pp. 873-878
[61]	AZEVEDO S.M., CARMICHAEL W.W., JOCHIMSEN E.M., RINEHART K.L., LAU S., SHAW G.R., EAGLESHAM G.K. Human intoxication by microcystins during renal dialysis treatment in Caruaru-Brazil. Toxicology 2002, 181-182 pp. 441-446
[62]	POURIA S., DEANDRADE A., BARBOSA J., CAVALCANTI R.L., BARRETO V.T., WARD C.J. Fatal microcystin intoxication in haemodialysis unit in Caruaru. Brazil. Lancet 1998; 352 (9121) pp. 21-26
[63]	SOARES R.M., YUAN M., SERVAITES J.C., DELGADO A., MAGALHAES V.F., HILBORN E.D., CARMICHAEL W.W., AZEVEDO S.M. Sublethal exposure from microcystins to renal insufficiency patients in Rio de Janeiro. Brazil. Environ. Toxicol 2006, 21 (2) pp. 95-103
[64]	CARMICHAEL W.W., AZEVEDO S.F., AN J.S., MOLICA R.J.R., JOCHIMSENEM E.M., LAU S., RINEHART K.L., SHAW G.R., EAGLESHAM G.K. Human fatalities from cyanobacteria: chemical and biological evidence for cyanotoxins. Environ. Health. Perspect. 2001; 109 (7) pp. 663-668
[65]	PIRES-GONCALVES R.H., SARTORI F.G., MONTANARI L.B., ZAIA J.E., MELHEM M.S., MENDES-GIANNINI M.J., MARTINS C.H. Occurrence of fungi in water used at a haemodialysis centre. Lett. Appl. Microbiol. 2008, 46 (5) pp. 542-7
[66]	ARVANITIDOU M., SPAIA S., VELEGRAKI A., PAZARLOGLOU M., KANETIDIS D., PANGIDIS P., ASKEPIDIS N., KATSINAS C., VAYONAS G., KATSOUYANNOPOULOS V. High level of recovery of fungi from water and dialysate in haemodialysis units. J. Hosp. Infect. 2000, 45 (3) pp. 225-30
[67]	United States Pharmacopeia. <1231> Water for Pharmaceutical Purposes (Rockville, MD, March 8, 2017)
[68]	ISO 23500-4:2019, Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies - Part 4: Concentrates for haemodialysis and related therapies
[69]	ISO 23500-5:2019, Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies - Part 5: Quality of dialysis fluid for haemodialysis and related therapies

Ключевые слова: гемодиализ, вода для диализа, микробиология, требования, испытания.