Приложение А (справочное). Обоснование разработки и положений настоящего стандарта

Приложение А
(справочное)

Обоснование разработки и положений настоящего стандарта

А.1 Микробиологические загрязняющие вещества в диализирующем растворе

Примечание - Информация в этом пункте предназначена для того, чтобы дать читателю историческую справку о том, как были разработаны микробиологические ограничения для настоящего стандарта.

Пирогенные реакции вызываются липополисахаридами или эндотоксинами, которые связаны с грамотрицательными бактериями. Кроме того, было показано, что грамотрицательные водные бактерии обладают способностью быстро размножаться в различных связанных с больницей жидкостях, включая дистиллированную, деионизированную, обратноосмотическую и умягченную воду, которые в прошлом использовались в качестве питательной воды для систем гемодиализа. Диализирующий раствор, представляющий собой сбалансированный солевой раствор, приготовленный из этой воды, также обеспечивает очень хорошую среду роста для указанных типов бактерий. Несколько исследований показали, что частота возникновения пирогенных реакций может быть напрямую связана с количеством бактерий в диализирующем растворе даже при низких уровнях бактериального загрязнения, пирогенные реакции были зарегистрированы, когда источник эндотоксинов был экзогенным для диализной системы (т.е. присутствовал в коммунальном водоснабжении) [10], [11], [12], [13].

Несколько исследователей показали, что бактерии, растущие в диализирующем растворе, могут производить продукты, которые проходят через диализные мембраны [14], [15]. Было также показано, что грамотрицательные бактерии, растущие в диализирующем растворе, продуцируют эндотоксины, которые, в свою очередь, стимулируют выработку антиэндотоксиновых антител у пациентов, находящихся на диализе [16], [17]. Эти данные свидетельствуют о том, что эндотоксины действительно проходят через диализные мембраны, либо в целости, либо в виде фрагментов. Использование сильно проницаемых мембран, известных как высокопоточные мембраны, повысило вероятность прохождения эндотоксинов в кровоток. Это утверждение подтверждается рядом исследований. Vanholder и др. наблюдали повышение концентрации эндотоксинов в плазме крови при диализе на фоне диализирующего раствора, содержащего от 10 ³ до 10 ⁴ КОЕ/мл видов псевдомонад (Pseudomonas) [18]. Исследования in vitro с использованием как радиомеченых липополисахаридов, так и биологических анализов показали, что биологически активные вещества, полученные из бактерий, обнаруженных в диализирующем растворе, могут проходить через различные диализные мембраны [19]-[25]. Кроме того, сообщается, что пациенты, получавшие лечение с использованием высокопоточных мембран, имели более высокие уровни антиэндотоксиновых антител, чем нормальные субъекты или пациенты, получавшие лечение с использованием обычных низкопоточных мембран [26]. Наконец, было сообщено, что использование высокопоточных диализаторов является значительным фактором риска развития пирогенных реакций [27]. Хотя другие исследователи не смогли продемонстрировать перенос эндотоксинов через диализные мембраны [28], [29], преобладание сообщений в настоящее время поддерживает способность эндотоксинов проходить через по крайней мере некоторые высокопоточные мембраны при некоторых условиях эксплуатации. Кроме того, в исследовании Японского общества диализной терапии (JSDT) смертность в течение года была значительно выше в учреждениях с концентрацией эндотоксинов диализирующего раствора > 0,100 ЕЭ/мл [30], [31]. Поэтому представляется целесообразным установить верхний предел содержания эндотоксинов в воде для диализа и диализирующем растворе. Уровень 2 ЕЭ/мл был выбран AAMI в 2001 г. в качестве верхнего предела для эндотоксинов, поскольку эти уровни были легко достигнуты с помощью современных систем очистки воды с использованием обратного осмоса, ультрафильтрации или и того, и другого. В то же время Европейский союз принял решение использовать 0,25 ЕЭ/мл в качестве максимально допустимого уровня эндотоксинов в воде для диализа. При пересмотре стандарта ИСО 13959 в 2009 г. был включен предел 0,25 ЕЭ/мл для воды для диализа. При разработке настоящего стандарта по качеству диализирующего раствора максимально допустимый уровень эндотоксинов был установлен на уровне 0,5 ЕЭ/мл, проанализированном с помощью лизата амебоцитов Limulus.

Этот уровень устанавливается выше, чем для воды для диализа, поскольку как вода, так и концентраты, используемые для приготовления диализирующего раствора, могут вносить эндотоксины.

В дополнение к острому риску пирогенных реакций все больше косвенных доказательств того, что хроническое воздействие низких количеств эндотоксинов может играть определенную роль в некоторых долгосрочных осложнениях гемодиализной терапии. Пациенты, получавшие ультрафильтрованный диализирующий раствор, демонстрировали снижение концентрации -микроглобулинов в сыворотке крови, снижение маркеров воспалительной реакции и окислительного стресса, а также повышенную чувствительность к эритропоэтину. В более долгосрочных исследованиях использование ультрафильтрованного диализирующего раствора было связано со снижением частоты -микроглобулин-ассоциированного амилоидоза, лучшим сохранением остаточной функции почек и улучшением нутритивного статуса [14], [17], [25], [32], [44].

Эти наблюдения привели к рекомендации использовать для рутинного гемодиализа диализирующий раствор более высокого микробиологического качества, так называемый ультрачистый диализирующий раствор [45]. Ультрачистый диализирующий раствор определяется как раствор с бактериальным содержанием менее 0,1 КОЕ/мл и содержанием эндотоксинов менее 0,03 ЕЭ/мл с использованием чувствительных анализов [46]. Это определение в настоящее время широко принято, особенно в Европе, в качестве стандарта для диализирующего раствора, используемого для приготовления замещающей жидкости для конвективной терапии в режиме реального времени. При разработке настоящего стандарта была признана целесообразность использования ультрачистого диализирующего раствора, но также было признано, что получение такого уровня чистоты на рутинной основе может быть еще неосуществимо во всех условиях диализа.

Поскольку между отбором проб диализирующего раствора для определения микробиологического загрязнения и получением результатов в зависимости от используемого аналитического метода может пройти до 7 дней, а также поскольку размножение бактерий может быть быстрым, в настоящий стандарт были введены уровни действия для подсчета микроорганизмов. Эти уровни действия позволяют пользователю инициировать корректирующие действия до того, как уровни превысят максимальные значения, установленные настоящим стандартом.

При гемодиализе движение воды происходит из крови в диализирующий раствор, хотя внутри диализатора может происходить движение диализирующего раствора в кровь из-за явления обратной фильтрации, особенно в диализаторах с высокопроницаемыми мембранами [47]. В отличие от этого, гемофильтрация и гемодиафильтрация характеризуются вливанием в кровь больших объемов раствора электролита (от 20 л до более чем 100 л). Все чаще такой раствор готовится в режиме реального времени из ультрачистого диализирующего раствора. Большие объемы раствора, вводимого при гемофильтрации и гемодиафильтрации, а также опасения по поводу переноса эндотоксинов и фрагментов эндотоксинов через высокопоточные мембраны, требуют использования такого раствора для минимизации риска для пациента.

А.2 Химические загрязнители в диализирующем растворе

При разработке настоящего стандарта обсуждалась необходимость включения максимальных уровней содержания химических загрязняющих веществ в диализирующем растворе. Было предложено, чтобы максимально допустимые уровни химических загрязнений в диализирующем растворе были такими же, как и в воде, используемой для приготовления диализирующего раствора, поскольку не было никаких данных, подтверждающих необходимость более низких уровней. Диализирующий раствор готовится из воды и концентратов, соответствующих требованиям ИСО 23500-3:2019 и ИСО 23500-4:2019, включая те же требования к максимальным уровням химических загрязнений, которые были предложены для включения в настоящий стандарт. Поскольку вода и концентраты смешиваются с использованием отдельных аппаратов для диализа или центральных систем доставки диализирующего раствора, которые должны быть изготовлены из материалов, не вносящих химических загрязнений в диализирующий раствор, был сделан вывод о том, что включение максимально допустимых уровней химических загрязнений в диализирующем растворе будет избыточным и создаст ненужную нагрузку на отделения диализа.

А.3 Испытания на соответствие микробиологическим требованиям

Первоначальные клинические наблюдения, показывающие связь между уровнем бактерий в диализирующем растворе и пирогенными реакциями, были основаны на культурах, полученных с использованием стандартного агара (SMA), среды, содержащей относительно мало питательных веществ [11]. Позже было рекомендовано использовать триптический соевый агар (TSA) - универсальную среду для выделения