Национальный стандарт РФ ГОСТ Р ИСО 23500-5-2021 "Подготовка жидкостей для гемодиализа и сопутствующей терапии и менеджмент качества. Часть 5. Качество диализирующего раствора для гемодиализа и сопутствующей терапии" (утв. и введен в действие приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 21 октября 2021 г. N 1198-ст)

Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies. Part 5. Quality of dialysis fluid for haemodialysis and related therapies

УДК 628.1.038:616.61-78:006.354
ОКС 11.040.60

Дата введения - 1 февраля 2022 г.
Введен впервые

Предисловие

1 Подготовлен Федеральным государственным бюджетным учреждением "Российский институт стандартизации" (ФГБУ "РСТ") и Обществом с ограниченной ответственностью "Медтехстандарт" (ООО "Медтехстандарт") на основе собственного перевода на русский язык англоязычной версии стандарта, указанного в пункте 4

2 Внесен Техническим комитетом по стандартизации ТК 011 "Медицинские приборы, аппараты и оборудование"

3 Утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 21 октября 2021 г. N 1198-ст

4 Настоящий стандарт идентичен международному стандарту ИСО 23500-5:2019 "Подготовка жидкостей для гемодиализа и сопутствующей терапии и менеджмент качества. Часть 5. Качество диализирующего раствора для гемодиализа и сопутствующей терапии" (ISO 23500-5:2019 "Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies - Part 5: Quality of dialysis fluid for haemodialysis and related therapies", IDT).

При применении настоящего стандарта рекомендуется использовать вместо ссылочных международных стандартов соответствующие им национальные стандарты, сведения о которых приведены в дополнительном приложении ДА

5 Введен впервые

Введение

Настоящий стандарт идентичен ИСО 23500-5:2019, подготовленному подкомитетом ISO ТС 150/SC 2 "Сердечно-сосудистые имплантаты и экстракорпоральные системы" Технического комитета по стандартизации ISO/TC 150 "Имплантаты в хирургии" Международной организации по стандартизации (ИСО).

ИСО 23500-5:2019 отменяет и заменяет ИСО 11663:2014, который был технически пересмотрен.

Основные изменения по сравнению с предыдущим изданием заключаются в следующем:

- ИСО 23500-5:2019 является частью пересмотренной и перенумерованной серии стандартов, посвященных подготовке и менеджменту качества жидкостей для гемодиализа и сопутствующей терапии. Серия включает ИСО 23500-1 (ранее ИСО 23500), ИСО 23500-2 (ранее ИСО 26722), ИСО 23500-3 (ранее ИСО 13959), ИСО 23500-4 (ранее ИСО 13958) и ИСО 23500-5 (ранее ИСО 11663).

Пациенты, находящиеся на диализе, подвергаются непосредственному воздействию больших объемов диализирующего раствора, причем мембрана диализатора является единственным барьером против переноса опасных загрязнений из диализирующего раствора к пациенту. Давно известно, что в воде и концентратах, используемых для приготовления диализирующего раствора, могут содержаться опасные загрязнители. Чтобы свести к минимуму эту опасность, ИСО 23500-3 и ИСО 23500-4 устанавливают требования к качеству воды и концентратов, используемых для приготовления диализирующего раствора. Однако если диализирующий раствор не подготовлен тщательно, он может содержать неприемлемые уровни загрязнений, даже если он приготовлен из воды и концентратов, соответствующих требованиям ИСО 23500-3 и ИСО 23500-4. Кроме того, диализирующий раствор может быть использован в качестве исходного материала для приготовления растворов в режиме реального времени, предназначенных для инфузии пациенту, например в терапии, такой как гемодиафильтрация в режиме реального времени. По этим причинам настоящий стандарт по качеству диализирующего раствора был разработан в дополнение к существующим стандартам для воды и концентратов ИСО 23500-3 и ИСО 23500-4 соответственно. Руководящие принципы, помогающие пользователю регулярно выполнять требования настоящего стандарта и ИСО 23500-3, можно найти в ИСО 23500-1.

В рамках этих стандартов были приведены методы измерений, действующие на момент подготовки. Можно использовать и другие стандартные методы при условии, что они были надлежащим образом валидированы и сопоставимы с приведенными методами. Обоснование разработки настоящего стандарта приведено в приложении А.

Настоящий стандарт отражает добросовестные усилия медицинских работников, пациентов и изготовителей медицинских изделий по разработке рекомендаций по качеству диализирующего раствора. Настоящий стандарт предназначен для медицинских работников, участвующих в управлении отделениями диализа и рутинном уходе за пациентами, проходящими лечение в отделениях диализа, поскольку они несут ответственность за конечную подготовку диализирующего раствора. Рекомендации, содержащиеся в настоящем стандарте, не предназначены для нормативного применения.

Настоящий стандарт направлен на то, чтобы помочь защитить пациентов, находящихся на диализе, от неблагоприятных последствий, возникающих из-за известных химических и микробиологических загрязнений, которые могут быть обнаружены в некорректно приготовленном диализирующем растворе. Однако врач, отвечающий за диализ, несет полную ответственность за то, чтобы диализирующий раствор был корректно приготовлен и соответствовал применимым стандартам качества.

Концепции, включенные в настоящий стандарт, не следует считать негибкими или статичными. Требования и рекомендации, представленные здесь, должны периодически пересматриваться, чтобы учесть более глубокое понимание роли чистоты диализирующего раствора в лечении пациентов и технологических разработках.

1 Область применения

Настоящий стандарт устанавливает минимальные требования к качеству диализирующих растворов, используемых для гемодиализа и сопутствующей терапии.

Настоящий стандарт распространяется на диализирующие растворы, используемые для гемодиализа и гемодиафильтрации, включая замещающие жидкости для гемодиафильтрации и гемофильтрации.

Настоящий стандарт не распространяется на воду и концентраты, используемые для приготовления диализирующих растворов, или оборудование, используемое для их приготовления. Эти области охватывают другие стандарты.

Системы регенерации диализирующих растворов на основе сорбентов, которые регенерируют и рециркулируют небольшие объемы диализирующего раствора, системы непрерывной заместительной почечной терапии, использующие предварительно упакованные растворы, а также системы и растворы для перитонеального диализа исключены из настоящего стандарта.

2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы нормативные ссылки на следующие стандарты [для датированных ссылок применяют только указанное издание ссылочного стандарта, для недатированных - последнее издание (включая все изменения)]:

ISO 23500-1, Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies - Part 1: General requirements (Подготовка жидкостей для гемодиализа и сопутствующей терапии и менеджмент качества. Часть 1. Общие требования)

ISO 23500-3, Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies - Part 3: Quality of water for haemodialysis and related therapies (Подготовка жидкостей для гемодиализа и сопутствующей терапии и менеджмент качества. Часть 3. Вода для гемодиализа и сопутствующей терапии)

ISO 23500-4, Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies - Part 4: Concentrates for haemodialysis and related therapies (Подготовка жидкостей для гемодиализа и сопутствующей терапии и менеджмент качества. Часть 4. Концентраты для гемодиализа и сопутствующей терапии)

3 Термины и определения

В настоящем стандарте применены термины по ИСО 23500-1.

ИСО и МЭК поддерживают терминологические базы данных для применения в сфере стандартизации по следующим адресам:

- платформа онлайн-просмотра ИСО доступна по ссылке: https://www.iso.org/obp;

- Электропедия МЭК доступна по ссылке: http://www.electropedia.org/.

4 Требования

4.1 Микробиологические загрязнения в диализирующем растворе

4.1.1 Общие положения

Требования, содержащиеся в настоящем пункте, применяются к образцу диализирующего раствора, взятому на входе в диализатор или в точке реинфузии.

4.1.2 Микробиологические требования к стандартному диализирующему раствору

Стандартный диализирующий раствор должен содержать общее количество жизнеспособных микроорганизмов менее 100 КОЕ/мл (при испытании в соответствии с разделом 5) и концентрацию эндотоксинов менее 0,5 ЕЭ/мл (при испытании в соответствии с разделом 5).

Уровни действия для общего количества жизнеспособных микроорганизмов и концентрации эндотоксинов в диализирующем растворе также должны устанавливаться на основе знаний о микробной динамике системы. Как правило, уровни действия устанавливаются на уровне 50 % от максимально допустимых уровней для общего количества жизнеспособных микроорганизмов и эндотоксинов; могут быть установлены и другие уровни.

Если в диализирующем растворе наблюдается количество микроорганизмов, превышающее уровни действия, то для снижения уровня должны быть незамедлительно приняты корректирующие меры, такие как дезинфекция и повторное испытание.

С присутствием бактерий и эндотоксинов в диализирующем растворе связано вероятное присутствие грибов (дрожжей и нитчатых грибов). После продолжительного обсуждения рабочая группа не рекомендовала максимальных пределов для таких загрязняющих веществ.

Испытания на бактериальный рост и эндотоксины не требуются, если жидкостный тракт аппарата для диализа оснащен соответствующим емкостным бактериальным и эндотоксиновым фильтром, валидированным изготовителем и эксплуатируемым и контролируемым в соответствии с инструкциями изготовителя, если только изготовитель не требует таких испытаний в инструкции по эксплуатации.

4.1.3 Микробиологические требования для ультрачистого диализирующего раствора

Ультрачистый диализирующий раствор должен содержать общее количество жизнеспособных микроорганизмов менее 0,1 КОЕ/мл (при испытании в соответствии с разделом 5) и концентрацию эндотоксином менее 0,03 ЕЭ/мл (при испытании в соответствии с разделом 5). Если эти пределы превышены в ультрачистом диализирующем растворе, следует принять корректирующие меры для снижения уровней до приемлемых. Пользователь несет ответственность за наблюдение за бактериологией диализирующего раствора системы после установки. Пользователь обязан установить регулярную процедуру контроля.

Испытания на бактериальный рост и эндотоксины не требуются, если жидкостный тракт аппарата для диализа оснащен соответствующим емкостным бактериальным и эндотоксиновым фильтром, валидированным изготовителем и эксплуатируемым и контролируемым в соответствии с инструкциями изготовителя, если только изготовитель не требует таких испытаний в инструкции по эксплуатации.

4.1.4 Микробиологические требования к подготовленной в режиме реального времени замещающей жидкости

Требования, содержащиеся в настоящем пункте, применяются к раствору, приготовленному в режиме реального времени, предназначенному для введения пациенту, по мере его поступления в кровь пациента.

Этот раствор должен быть стерильным и апирогенным.

Замещающая жидкость для конвективных методов лечения, таких как гемодиафильтрация и гемофильтрация, может быть получена в режиме реального времени с помощью процесса ультрафильтрации с бактериальными и эндотоксиновыми фильтрами. Этот процесс в режиме реального времени должен быть валидирован для получения стерильного и апирогенного раствора.

Соответствие производимого в режиме реального времени раствора требованиям настоящего стандарта не может быть продемонстрировано с помощью традиционных процедур испытаний. По этой причине соответствие настоящему стандарту должно быть обеспечено надлежащей эксплуатацией валидированной системы, проверенной в соответствии с инструкциями изготовителя во время установки и подтвержденной пользователем с регулярным графиком контроля и обслуживания. Пользователь должен следовать инструкциям изготовителя по использованию валидированной системы, а график контроля и обслуживания пользователя должен быть разработан таким образом, чтобы подтвердить, что вода и концентраты, используемые для приготовления заменяющего раствора, продолжают соответствовать требованиям ИСО 23500-3 и ИСО 23500-4.

4.2 Химические загрязняющие вещества в диализирующем растворе

Диализирующий раствор должен быть приготовлен из воды, отвечающей требованиям ИСО 23500-3, и кислотосодержащих и бикарбонатных концентратов, отвечающих требованиям ИСО 23500-4. Вода и концентраты должны быть смешаны с использованием отдельных систем подачи диализирующего раствора или центральной системы подачи диализирующего раствора, изготовленной из материалов, которые не вносят химических загрязнений в конечный диализирующий раствор.

Максимальные уровни химических загрязнений, разрешенные в воде, используемой для приготовления диализирующего раствора и концентратов, приведены в ИСО 23500-3, а также приведены в справочном приложении В к настоящему стандарту (таблицы В.1 и В.2) вместе с методами определения (таблица В.3). Можно использовать и другие эквивалентные аналитические методы. В тех случаях, когда тестирование отдельных микроэлементов, перечисленных в таблице В.2, отсутствует, можно использовать анализ общего содержания тяжелых металлов с максимально допустимым уровнем не менее 0,1 мг/л.

5 Испытания на соответствие микробиологическим требованиям

5.1 Отбор проб

В некоторых новых аппаратах для диализа поток диализирующего раствора прекращается, когда линия отвода отсоединяется от диализатора. В этих случаях аппараты оснащены портами для отбора проб диализирующего раствора, доступ к которым осуществляется с помощью шприца. Пробоотборники можно продезинфицировать спиртом и дать им высохнуть на воздухе. Стерильный шприц следует использовать для аспирации не менее 10 мл диализирующего раствора из пробоотборного отверстия. Использованный шприц выбрасывается, и свежий образец диализирующего раствора собирается с помощью нового стерильного шприца. Для пробоотборных отверстий, состоящих из простой перегородки, пронизанной иглой, использование второго шприца не требуется. В качестве альтернативы, если позволяет аппарат для диализа, образцы могут быть собраны непосредственно перед диализатором путем отсоединения входного коннектора и асептического сбора "свободного/чистого" образца после того, как диализирующий раствор будет протекать в течение не менее 60 с, если только инструкции изготовителей не указывают иное.

Микробиологический анализ любого образца раствора должен проводиться как можно скорее после сбора, чтобы избежать непредсказуемых изменений в микробной популяции. Если образцы не могут быть проанализированы в течение 4 ч после сбора, их следует хранить при температуре < 10 °С без замораживания и во время транспортирования в лабораторию. Следует избегать хранения образцов в течение более 24 ч, а доставка образцов должна осуществляться в соответствии с инструкциями лаборатории.

5.2 Методы культивирования

Точный микробиологический контроль имеет важное значение для определения содержания микроорганизмов в воде для диализа и в диализирующем растворе. Результаты культивирования, полученные с использованием методов, изложенных в настоящем стандарте и обобщенных в таблице 1, являются лишь относительным показателем бионагрузки и не дают абсолютной меры бактериальной нагрузки.

Общее количество жизнеспособных микроорганизмов (стандартное число в чашке Петри) должно быть получено с использованием обычных процедур микробиологического анализа (чашечного метода, поверхностного метода, метода мембранной фильтрации). Использование метода калиброванного цикла недопустимо.

Предпочтительные методы и объемы выборки.

Стандартный диализирующий раствор:

- поверхностный метод, от 0,1 до 0,3 мл;

- чашечный метод, как правило, 1 мл.

Ультрачистый диализирующий раствор:

- мембранная фильтрация, от 10 до 1000 мл.

Замещающая жидкость:

- стерильность не может быть доказана путем отбора проб.

Различные типы сред и инкубационные периоды могут приводить к различным концентрациям колоний и типам восстановленных микроорганизмов.

В более ранних исследованиях было показано, что использование агара Reasoner 2A (R2A) приводит к более высокому количеству колоний, чем триптического соевого агара (TSA) для образцов воды и диализирующего раствора [6], [7]. В публикации 2016 г. [8] авторы указали, что не было существенных различий при сравнении бактериальной нагрузки в стандартной воде для диализа и стандартном диализирующем растворе, дающей количество колоний 50 КОЕ/мл, при анализе с использованием R2A и TSA в условиях, указанных в таблице 1.

Триптоноглюкозный агар (TGEA), инкубированный при температуре от 17 °С до 23 °С в течение 7 дней, в более ранних исследованиях также давал более высокое количество колоний, чем TSA [9]. Maltais и др. при сравнении этой среды с TSA показали, что доля образцов стандартной воды для диализа, дающих количество колоний 50 КОЕ/мл, достоверно отличалась от таковой, полученной при использовании TSA при температуре инкубации от 35 °С до 37 °С и времени инкубации 48 ч (р = 0,001). Соотношения образцов диализирующего раствора, в которых бактериальная нагрузка составляла 50 КОЕ/мл, существенно не различались в зависимости от среды и условий инкубации [8].

Выбранная питательная среда и время инкубации должны основываться на типе анализируемой жидкости, например стандартный диализирующий раствор, вода, используемая для приготовления стандартного диализирующего раствора, ультрачистый диализирующий раствор, вода, используемая для приготовления ультрачистого диализирующего раствора, или раствор, используемый для терапии в режиме реального времени, такой как гемодиафильтрация. Выбранный метод должен основываться на анализе преимуществ, недостатков и чувствительности каждого из предложенных методов. Он также должен обеспечивать безопасность пациентов и учитывать местную практику лабораторной работы, а также возможность выполнения местных нормативных требований и требований компенсации.

Кровяной агар и шоколадный агар не должны использоваться.

Таблица 1 - Методы культивирования

Питательная среда	Температура инкубации	Инкубационный период
Триптоноглюкозный агар (TGEA)	От 17 °С до 23 °С	7 дней
Агар Reasoner 2А (R2A)	От 17 °С до 23 °С	7 дней
Триптический соевый агар (TSA) a	От 35 °С до 37 °С	48 ч
а Использование TSA было валидировано только для измерения стандартного диализирующего раствора.

Другие среды, условия инкубации и время подсчета колоний могут быть использованы при условии, что было продемонстрировано, что такие методы были надлежащим образом валидированы и сопоставимы с приведенными методами.

В настоящее время нет требований к рутинному контролю за наличием грибов (т.е. дрожжей и нитчатых грибов), однако если требуется их количественное определение, то в качестве метода получения образца, пригодного для анализа, предлагается мембранная фильтрация. Для культивирования рекомендуется агар Сабуро или агар с солодовым экстрактом (МЕА).

Наличие эндотоксинов определяется с помощью анализа Limulus amoebocyte lysate (LAL) или других валидированных методов.

Соответствие микробиологическим стандартам для ультрачистого диализирующего раствора и замещающей жидкости, приготовленной в режиме реального времени с помощью валидированной системы, может быть достигнуто путем выполнения требований и инструкций изготовителя системы доставки диализирующего раствора.

Библиография

[1]	ISO 10359-1:1992, Water quality - Determination of fluoride - Part 1: Electrochemical probe method for potable and lightly polluted water
[2]	ISO 17294-2:2016, Water quality - Application of inductively coupled plasma mass spectrometry (ICP-MS) - Part 2: Determination of selected elements including uranium isotopes
[3]	ISO 23500-2:2019, Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies - Part 2: Water treatment equipment for haemodialysis applications and related therapies
[4]	RICE E.W., BAIRD A.B., EATON A.D. Standard Methods for the Examination of Water and Wastewater. 23rd Edition, American Public Health Association, American Water Works Association, Water Environment Federation, 2017
[5]	U.S. ENVIRONMENTAL PROTECTION AGENCY. Methods for the determination of metals in environmental samples, Supplement 1 (EPA-600-R-94-111). Cincinnati (Ohio) Environmental Monitoring Systems Laboratory
[6]	VAN DER LINDE K., LIM B.T., RONDEEL J.M., ANTONISSEN L.P., DE JONG G.M. Improved bacteriological surveillance of haemodialysis fluids a comparison between Trypticsoy agar and Reasoner's 2A media. Nephrol. Dial. Transplant. 1999, 14 (10) pp. 2433-2437
[7]	REASONER D.J., GELDREICH E.E. A new medium for the enumeration and subculture of bacteria from potable water. Appl. Environ. Microbiol. 1985, 49 pp. 1-7
[8]	MALTAIS J.В., MEYER K.B., FOSTER M.C. Comparison of techniques for culture of dialysis water and fluid. Hemodial Int. 2017. 21 pp. 197-205
[9]	MASAKANE I., TSUBAKIHARA Y., AKIBA T., WATANABE Y., ISEKI K. Bacteriological qualities of dialysis fluid in Japan as of 31 December 2006. Ther. Apher. Dial. 2008, 12 (6) pp. 457-463
[10]	DAWIDS S.G., VEJLSGAARD R. Bacteriological and clinical evaluation of different dialysate delivery systems. Acta Med. Scand. 1976, 199 (3) pp. 151-155
[11]	FAVERO M.S., PETERSON N.J., BOYER K.M., CARSON L.A., BOND W.W. Microbial contamination of renal dialysis systems and associated risks, Trans. Amer. Soc. Artif. Int. Organs. 1974, 20 pp. 175-183
[12]	FAVERO M.S., PETERSON N.J., CARSON L.A., BOND W.W., HINDMAN S.H. Gram-negative water bacteria in hemodialysis systems. Health Lab. Sci. 1975, 12 (4) pp. 321-334
[13]	HINDMAN S.H., CARSON L.A., PETERSON N.J., SCHONBERGER L.B., SOLANO J.T. Pyrogenic reactions during haemodialysis caused by extramural endotoxin. Lancet. 1975, 2 (7938) pp. 732-734
[14]	IZUHARA Y., MIYATA T., SAITO K., ISHIKAWA N., KAKUTA T., NANGAKU M., YOSHIDA H., SAITO A., KUROKAWA K., VAN YPERSELE de STRIHOU C. Ultrapure dialysate decreases plasma pentosidine, a marker of "carbonyl stress,". Am. J. Kidney Dis. 2004, 43 (6) pp. 1024-1029
[15]	JONES D.M., TOBIN B.M., HARLOW G.R., RALSTON A.J. Bacteriological studies of the modified Kiil dialyser. BMJ. 1970, 3 (5715) pp. 135-137
[16]	GAZENFELDT-GAZIT E., ELIAHOU H.E. Endotoxin antibodies in patients on maintenance hemodialysis. Isr. J. Med. Sci. 1969, 5 pp. 1032-1036
[17]	OUSEPH R., JONES S., DHANANJAYA N., WARD R.A. Use of ultrafiltered dialysate is associated with improvements in haemodialysis-associated morbidity in patients treated with reused dialysers. Nephrol. Dial. Transplant. 2007, 22 (8) pp. 2269-2275
[18]	VANHOLDER R., VAN HAECKE E., VEYS N., RINGOIR S. Endotoxin transfer through dialysis membranes small-versus large-pore membranes. Nephrol. Dial. Transplant. 1992, 7 (4) 333-339
[19]	LAUDE-SHARP M., CAROFF M., SIMARD L., PUSINERI C., KAZATCHKINE M.D., HAEFFNER-CAVAILLON N. Induction of IL-1 during hemodialysis Transmembrane passage of intact endotoxin (LPS). Kidney Int. 1990, 38 (6) pp. 1089-1094
[20]	EVANS R.C., HOLMES C.J. In vitro study of the transfer of cytokine-inducing substances across selected high-flux hemodialysis membranes. Blood Purif. 1991, 9 (2) pp. 92-101
[21]	P., HERBELIN A., ZINGRAFF J., LAIR M., MAN N.K., DESCAMPS-LATSCHA В., T. Permeability of cellulosic and non-cellulosic membranes to endotoxin subunits and cytokine production during in-vitro haemodialysis. Nephrol. Dial. Transplant. 1992, 7 (1) pp. 16-28
[22]	BOMMER J., BECKER K.P., URBASCHEK R. Potential transfer of endotoxin across high-flux polysulfone membranes. J. Am. Soc. Nephrol. 1996, 7 (6) pp. 883-888
[23]	SCHINDLER R., CHRIST-KOHLRAUSCH F., FREI U., SHALDON S. Differences in the permeability of high-flux dialyzer membranes for bacterial pyrogens. Clin. Nephrol. 2003, 59 (6) pp. 447-454
[24]	WEBER V., LINSBERGER I., ROSSMANITH E., WEBER C., FALKENHAGEN D. Pyrogen transfer across high- and low-flux hemodialysis membranes. Artif. Organs. 2004, 28 (2) pp. 210-217
[25]	SCHINDLER R., BECK W., DEPPISCH R., AUSSIEKER M., WILDE A., H., FREI U. Short bacterial DNA fragments Detection in dialysate and induction of cytokines. J. Am. Soc. Nephrol. 2004, 15 (12) pp. 3207-3214
[26]	YAMAGAMI S., ADACHI Т., SUGIMURA Т., WADA S., KISHIMOTO Т., MAEKAWA M., YOSHIMURA R., NIWA M., TERANO Y., SHALDON S. Detection of endotoxin antibody in long-term dialysis patients. Int. J. Artif. Organs. 1990, 13 (4) pp. 205-210
[27]	TOKARS J.I., ALTER M.J., FAVERO M.S. National surveillance of dialysis associated diseases in the United States, 1993. ASAIO J. 1996, 42 (3) pp. 219-229
[28]	BERNICK J.J., PORT F.K., FAVERO M.S., BROWN D.G. Bacterial and endotoxin permeability of hemodialysis membranes. Kidney Int. 1979, 16 (4) pp. 491-496
[29]	BOMMER J., BECKER K.P., URBASCHEK R., RITZ E., URBASCHEK B. No evidence for endotoxin transfer across high-flux polysulfone membranes. Clin. Nephrol. 1987, 27 (6) pp. 278-282
[30]	HASEGAWA T., NAKAI S., MASAKANE I., WATANABE Y., ISEKI K., TSUBAKIHARA Y., AKIZAWA T. Dialysis fluid endotoxin level and mortality in maintenance hemodialysis a nationwide cohort study. Am J Kidney Dis. 2015, 65 (6) pp. 899-904
[31]	KAWANISHI H., MASAKANE I., TOMO T. The new standard of fluids for hemodialysis in Japan. Blood Purif. 2009, 27 (Suppl 1) pp. 5-10
[32]	QUELLHORST E. Methods of hemodialysis. Nieren- Hochdruckkr. 1998, 27 pp. 35-41
[33]	SCHINDLER R., LONNEMANN G., J., SHALDON S., KOCH K.M., KRAUTZIG S. The effect of ultrafiltered dialysate on the cellular content of interleukin-1 receptor antagonist in patients on chronic hemodialysis. Nephron. 1994, 68 (2) pp. 229-233
[34]	SCHIFFL H., LANG S.M., STRATAKIS D., FISCHER R. Effects of ultrapure dialysis fluid on nutritional status and inflammatory parameters. Nephrol. Dial. Transplant. 2001, 16 (9) pp. 1863-1869
[35]	RAHMATI M.A., HOMEL P., HOENICH N.A., LEVIN R., KAYSEN G.A., LEVIN N.W. The role of improved water quality on inflammatory markers in patients undergoing regular dialysis. Int. J. Artif. Organs. 2004, 27 (8) pp. 723-727
[36]	HSU P.-Y., LIN C.-L., YU C.C., CHIEN C.C., HSIAU T.G., SUN Т.Н., HUANG L.M., YANG C.W. Ultrapure dialysate improves iron utilization and erythropoietin response in chronic hemodialysis patients - A prospective cross-over study. J. Nephrol. 2004, 17 (5) pp. 693-700
[37]	ARIZONO K., NOMURA K., MOTOYAMA T., MATSUOKA K., MIYAZU R., TAKESHITA H., FUKUI H. Use of ultrapure dialysate in reduction of chronic inflammation during hemodialysis. Blood Purif. 2004, 22 (Suppl 2) pp. 26-29
[38]	FURUYA R., KUMAGAI H., TAKAHASHI M., SANO K., HISHIDA A. Ultrapure dialysate reduces plasma levels of 2-microglobulin and pentosidine in hemodialysis patients. Blood Purif. 2005, 23 (4) pp. 311-316
[39]	MATSUHASHI N., YOSHIOKA T. Endotoxin-free dialysate improves response to erythropoietin in hemodialysis patients. Nephron. 2002, 92 (3) pp. 601-604
[40]	BAZ M., DURAND C., RAGON A., JABER K., ANDRIEU D., MERZOUK T., PURGUS R., OLMER M., REYNIER J.P., BERLAND Y. Using ultrapure water in hemodialysis delays carpal tunnel syndrome. Int. J. Artif. Organs. 1991, 14 (11) pp. 681-685
[41]	KLEOPHAS W., HAASTERT В., BACKUS G., HILGERS P., WESTHOFF A., VAN ENDERT G. Long-term experience with an ultrapure individual dialysis fluid with a batch type machine. Nephrol. Dial. Transplant. 1998, 13 (12) pp. 3118-3125
[42]	SCHIFFL H., FISCHER R., LANG S.M., MANGEL E. Clinical manifestations of AB-amyloidosis Effects of biocompatibility and flux. Nephrol. Dial. Transplant. 2000, 15 (6) pp. 840-845
[43]	MCKANE W., CHANDNA S.M., TATTERSALL J.E., GREENWOOD R.N., FARRINGTON K. Identical decline of residual renal function in high-flux biocompatible hemodialysis and CAPD. Kidney Int. 2002, 61 (1) pp. 256-265
[44]	SCHIFFL H., LANG S.M., FISCHER R. Ultrapure dialysis fluid slows loss of residual renal function in new dialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2002, 17 (10) pp. 1814-1818
[45]	EUROPEAN RENAL ASSOCIATION - European Dialysis and Transplant Association, European Best Practice Guidelines for Haemodialysis. (Part I), Section IV Dialysis fluid purity. Nephrol. Dial. Transplant. 2002, 17 (Suppl 7) pp. 45-62
[46]	LEDEBO I., NYSTRAND R. Defining the microbiological quality of dialysis fluid. Artif. Organs. 1999, 23 (1) pp. 37-43
[47]	LEYPOLDT J.K., SCHMIDT В., GURLAND H.J. Measurement of backfiltration rates during hemodialysis with highly permeable membranes. Blood Purif. 1991, 9 (2) pp. 74-84
[48]	PASS Т., WRIGHT R., SHARP В., HARDING G.B. Culture of dialysis fluids on nutrient-rich media for short periods at elevated temperatures underestimates microbial contamination. Blood Purif. 1996, 14 (2) pp. 136-145
[49]	SITTER T., BERGNER A., SCHIFFL H. Dialysate related cytokine induction and response to recombinant human erythropoietin in haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2000, 15 (8) pp. 1207-1211
[50]	KIDD E.E. Bacterial contamination ofdialysing fluid of artificial kidney. BMJ. 1964, 1 (5387) pp. 880-882
[51]	HASHEMI SHAHRAKI A., TROVATO A., DROZ S., HAIDARIEH P., BORRONI E., MIRSAEIDI M., MANNINO R., HASHEMZADEH M., MARIOTTINI A., CIRILLO D.M., TORTOLI E. Mycobacterium aquaticum sp. nov., a rapidly growing species isolated from haemodialysis water. Int J Syst Evol Microbiol. 2017, 67 (9) pp. 3279-3282
[52]	BOLAN G., REINGOLD A.L., CARSON L.A., SILCOX V.A., WOODLEY C.L., HAYES P.S., HIGHTOWER A.W., Mc-FARLAND L., BROWN J.W. 3rd., PETERSEN N.J. Infections with Mycobacterium chelonei in patients receiving dialysis and using reprocessed dialyzers. J. Infect. Dis. 1985, 152 (5) pp. 1013-1019
[53]	LOWRY P.W., BECK-SAGUE С.М., BLAND L.A., AGUERO S.M., ARDUINO M.J., MINUTH A.N., MURRAY R.A., SWENSON J.M., JARVIS W.R. Mycobacterium chelonae infection among patients receiving high-flux dialysis in a hemodialysis clinic in California. J. Infect. Dis. 1990, 161 (1) pp. 85-90
[54]	ISO 7890-3:1988, Water quality - Determination of nitrate - Part 3: Spectrometric method using sulfosalicylic acid
[55]	EPA 300.7:1986, Quality Criteria for Water
[56]	EPA 200.9:1994, Determination of Trace Elements by Stabilized Temperature Graphic Furnace Atomic Absorption

Ключевые слова: гемодиализ, вода для гемодиализа, микробиология, требования, испытания.