Приложение 1. Заявка юридического лица, индивидуального предпринимателя на участие в ежегодном конкурсе "Белгород Новогодний"

Приложение 1

к Положению

о проведении ежегодного конкурса

"Белгород Новогодний"

"форма"

       Заявка юридического лица, индивидуального предпринимателя

         на участие в ежегодном конкурсе "Белгород Новогодний"

Номинация: ______________________________________________________________

Полное наименование организации, индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

ФИО (полностью), должность руководителя организации:

_________________________________________________________________________

Мобильный телефон: ______________________________________________________

ФИО, контактные данные представителя организации:

_________________________________________________________________________

     *  В  соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных"  даю  свое  согласие  администрации  города

Белгорода,  расположенной  по  адресу: г. Белгород, Гражданский проспект,

д. 38  на  обработку  (сбор,  накопление,  извлечение,  запись, хранение,

использование,  систематизация,  уточнение  (обновление,  изменение),  на

использование  фото-,  видео-,  информационных  материалов  и других моих

личных  данных:  фотография,  фамилия, имя, отчество, результат участия в

мероприятии  и  непосредственно выполненной работы посредством размещения

на  официальном  сайте органов местного самоуправления города Белгорода в

информационно-телекоммуникационной                сети           Интернет

(https://www.beladm.ru),    в  газете  "Наш  Белгород",  сетевом  издании

"Газета "Наш Белгород" (https://www.GAZETANB.RU), иных средствах массовой

информации и в сети Интернет, передачу (распространение,  предоставление,

доступ),   обезличивание,   блокирование,   удаление,   уничтожение  моих

персональных данных.

     С условиями участия в Конкурсе ознакомлен(а) и согласен(а).

____________________________                 ____________________________

          (подпись)                                (ФИО руководителя)

М.П.

-----------------------------

^* _{Для индивидуальных предпринимателей}

-----------------------------