Приложение 1. Заявление о единовременной выплате

Приложение 1

к Порядку N 3

Форма 1

В Министерство труда и социального развития Карачаево-Черкесской Республики ___________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего (проживающей) по адресу, _____________________ ___________________________, номер телефона: _____________, паспорт: ____________________, (серия, номер, дата выдачи) ___________________________, (выдавший орган) иной документ, удостоверяющий личность: ___________________ ___________________________, (серия, номер, дата выдачи) ___________________________ (выдавший орган)

Заявление

В связи со смертью (гибелью) _____________________________

______________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)

          военнослужащего (сотрудника), степень родства)

В соответствии с Указом Главы Карачаево-Черкесской Республики от 27.10.2022 N 222 прошу выплатить единовременную выплату в размере ____________ (_______________________________) рублей

  (размер указывается цифрами) (размер указывается прописью)

в равных долях на меня и следующих членов семьи погибшего (умершего):

1. ____________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

2. ____________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

3. ____________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

4. ____________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документы, подтверждающие полномочия законного представителя лица: _________________________________________

_____________________________________________________.

            (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1. По согласованию со всеми членами семьи погибшего (умершего), имеющими право на выплату единовременной выплаты, прошу перечислить всю сумму единовременной выплаты на единый лицевой счет

N

,

открытый в ____________________________________________

               (наименование российской кредитной организации)

на имя ________________________________________________

2. Прошу перечислить единовременную выплату на лицевые счета членов семьи:

N

,

на имя ________________________________________________

открытый в ____________________________________________

                (наименование российской кредитной организации)

N

,

на имя ________________________________________________

открытый в ____________________________________________

                (наименование российской кредитной организации)

N

,

на имя ________________________________________________

открытый в ____________________________________________

                (наименование российской кредитной организации)

Подтверждаем отсутствие иных членов семьи погибшего (умершего) ________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

имеющих право на единовременную выплату.

Согласен (согласна(ы)) на обработку персональных данных в целях выплаты единовременной денежной выплаты

_______________________,

            (подпись)

_______________________,

            (подпись)

_______________________,

            (подпись)

_______________________,

            (подпись)

_______________________,

            (подпись)

"___" __________ 20__ г.

_____________ ___________________________

        (подпись)   (инициалы, фамилия заявителя)

_____________ ___________________________

        (подпись)   (инициалы, фамилия заявителя)

_____________ ___________________________

        (подпись)   (инициалы, фамилия заявителя)

_____________ ___________________________

        (подпись)   (инициалы, фамилия заявителя)

_____________ ___________________________

        (подпись)   (инициалы, фамилия заявителя)

Принято __________ 20__ г. Регистрационный номер _________

Ф.И.О., подпись специалиста Министерства __________________

_____________________________________________________

------------------- линия отреза ------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ________________________________

Регистрационный номер заявления ____________	Принял:
Дата приема заявления ___ _________ 20__ г.	Ф.И.О., подпись специалиста ________________________

Форма 2

В Министерство труда и социального развития Карачаево-Черкесской Республики ___________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего (проживающей) по адресу _____________________ __________________________, номер телефона: ____________, паспорт: ___________________, (серия, номер, дата выдачи) __________________________, (выдавший орган) иной документ, удостоверяющий личность: __________________ __________________________, (серия, номер, дата выдачи) ___________________________ (выдавший орган)

Заявление

В связи со смертью (гибелью) _____________________________

______________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)

           военнослужащего (сотрудника), степень родства)

В соответствии с Указом Главы Карачаево-Черкесской Республики от 27.10.2022 N 222 прошу выплатить единовременную выплату в размере ____________ (_______________________________) рублей

     (размер указывается цифрами) (размер указывается прописью)

в равных долях на меня и следующих несовершеннолетних членов семьи погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника):

1. ____________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

2. ____________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

3. ____________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

4. ____________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документы, подтверждающие полномочия законного представителя лица: _________________________________________

_____________________________________________________.

           (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

Прошу перечислить единовременную денежную выплату на лицевой счет

N

,

открытый в ____________________________________________

                (наименование российской кредитной организации)

на имя ________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Подтверждаю наличие иных членов семьи погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника) ________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

имеющих право на единовременную выплату:

1. ____________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства)

2. ____________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства)

3. ____________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства)

4. ____________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства)

Согласен (согласна) на обработку персональных данных в целях выплаты единовременной выплаты _____________________________,

                                           (подпись)

"___" ________ 20___ г. ___________ ______________________

                         (подпись) (инициалы, фамилия заявителя)

Принято _________ 20__ г. Регистрационный номер __________

Ф.И.О., подпись специалиста Министерства __________________

______________________________________________________

---------------------- линия отреза --------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ________________________________

Регистрационный номер заявления ____________	Принял:
Дата приема заявления ___ _________ 20__ г.	Ф.И.О., подпись специалиста ________________________