Приложение 1. Заявление о признании гражданина малоимущим в целях постановки на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими
в целях постановки на учёт граждан
в качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых

по договорам социального найма из
муниципального жилищного фонда"

В управление жилищной политики

администрации города Югорска

________________________________________

________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

проживающего(щей) по адресу_______________

_________________________________________

тел.: _____________________________________

адрес для почтовой корреспонденции:_________

_________________________________________

Заявление
о признании гражданина малоимущим в целях постановки на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Прошу признать меня и следующих членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи (в том числе предыдущие в случае изменения)	Дата рождения	Степень родства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, орган, выдавший документ, дата выдачи)	Сведения о постановке на учет в налоговом органе (ИНН)	Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности или по договору социального найма на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации не имеем (имеем):

__________________________________________________________________

(собственноручно) (указать местонахождение, характеристику жилого помещения (площадь, количество проживающих человек с указанием родственных отношений)

В период за 5 лет, предшествующих дате подачи настоящего заявления (ст. 53 ЖК РФ) я и члены моей семьи свои жилищные условия путём отчуждения жилого помещения не ухудшали (ухудшали):

__________________________________________________________________

(собственноручно) (если ухудшали: указывается адрес отчужденного жилого помещения, основание отчуждения, дату совершения сделки, общую площадь, размер доли и количество членов семьи, зарегистрированных в жилом помещении на момент отчуждения)

Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующее движимое и недвижимое имущество, подлежащее налогообложению, и доход (подлежит обязательному заполнению):

- недвижимое имущество:

Наименование недвижимого имущества	Площадь (кв. м)	Доля в праве	Адрес	Основание приобретения*

- движимое имущество (наземное, водное, воздушное), подлежащее государственной регистрации:

Марка транспортного средства	Год выпуска	Государственный регистрационный номер

- доходы заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы (все виды выплат, пособий):
2.
3.

- доходы членов семьи заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
2
Иные доходы (все виды выплат, пособий):
4.
5.
6.
7.

*Указывается основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другое).

**Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

Согласно Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, по своей воле и в своих интересах/интересах несовершеннолетнего даю согласие администрации города Югорска на обработку моих персональных данных/персональных данных несовершеннолетнего в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами, в следующем объеме:

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, место рождения, адрес проживания, контактный телефон, индивидуальный номер налогоплательщика, паспортные данные, контактный телефон, фотоизображение, семейное положение, место работы, сведения об имущественном положении, номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования в форме осуществления следующих действий:

сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передача, блокирование, удаление, уничтожение в целях предоставления услуги по предоставлению земельных участков в собственность для индивидуального жилищного строительства из земель, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, однократно бесплатно отдельным категориям граждан, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе администрацией города Югорска, в целях предоставления указанной муниципальной услуги.

Данное согласие действует бессрочно.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению

________________ _______________________________________________

        (подпись)                         (расшифровка подписи)

________________ _______________________________________________

     (подпись)                           (расшифровка подписи)

________________ _______________________________________________

      (подпись)                           (расшифровка подписи)

"_____" ____________________ 20____ г.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		нарочно в МФЦ

		нарочно в Управлении

		посредством почтовой связи

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________

4) ________________________________________________________________

5) ________________________________________________________________

Подпись заявителя:

_________________ _________________ "___" ____________ 20____ года

        (Ф.И.О.)            (подпись)

Подписи членов семьи, включенных в заявление:

_________________ _________________ "______" _________ 20____ года

       (Ф.И.О.)            (подпись)

_________________ _________________ "______" _________ 20____ года

       (Ф.И.О.)             (подпись)

_________________ ________________ "______" __________ 20____ года

       (Ф.И.О.)             (подпись)

Заявление принято ___________ время (часы, минуты) ___________________

Зарегистрировано в книге регистрации заявлений граждан за N ___ от _____

Подпись должностного лица ___________________

__________________________________________________________________

(заполняется в случае подачи заявления в Управление жилищной политики администрации города Югорска):

Заявление принято ___________ время (часы, минуты) ___________________

Зарегистрировано в книге регистрации заявлений граждан за N ___ от _____

Подпись должностного лица ___________________