Приложение. Заявление пациента (его законного представителя) о рассмотрении его документов Комиссией

Приложение
к Положению
о Городской комиссии
по оценке качества оказания
стоматологической помощи

ФОРМА

"___" ____________ 20__ г. (дата принятия заявления)

Председателю Городской комиссии по оценке качества оказания стоматологической помощи населению города Москвы И.В. Золотницкому

от _________________________________

фамилия

_________________________________

имя

_________________________________

отчество (при наличии)

_________________________________

день, месяц и год рождения

_________________________________

_________________________________

адрес регистрации по месту жительства

+7

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать комиссионное медицинское заключение о диагнозе, определении тактики лечения, качестве лечения, проведенного с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.

_____________________________________________________________________

(ФИО пациента, дата рождения)

_____________________________________________________________________

(название медицинской организации)

Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в том числе биометрических.

Даю согласие на получение от Городской комиссии по оценке качества оказания стоматологической помощи населению города Москвы информации о дате консультации и её результатах посредством телефонных звонков, простых текстовых сообщений, программ (приложений) обмена текстовыми сообщениями, телефонными звонками и видеосвязи.

"___" ____________ 20__ г. (дата)

________________ (подпись)

Расписка-уведомление
о приеме заявления и документов и выдаче заключения

Наименование документа	Количество экземпляров, штук	Количество листов (носителей)	Расписка пациента о возврате диагностической модели пациента и носителей с данными рентгенологическим и исследованиями, дата и подпись
Копия протокола Врачебной комиссии
Выписка из медицинской карты стоматологического больного по форме N 027/у
Копия медицинской карты стоматологического больного по форме 043/у
Копия медицинской карты ортодонтического пациента по форме 043-1/у
Данные рентгенологических исследований
Паспорта имплантатов стоматологических
Диагностические модели

Документы __________________________________________________________ приняты

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_______________________ (должность лица,принявшего заявление)

______________________________ (ФИО лица, принявшего заявление)

__________________ (подпись)

Заключение Городской комиссии по оценке качества оказания стоматологической помощи населению города Москвы получено на руки ____________________________________________________

(ФИО лица, принявшего заключение) (подпись)

Заключение Городской комиссии по оценке качества оказания стоматологической помощи населению
города Москвы направлено оператором почтовой связи

_______________________ (ФИО лица, направившего заключение)

__________________ (подпись)

"___" ____________ 20__ г.