Приложение 1. Заявление о предоставлении участка земли для захоронения и выдаче решения на захоронение тела (останков) или праха умершего(-ей) на Общественном кладбище, расположенном на территории МО ГО "Усинск"

Приложение 1
к Порядку деятельности общественных
кладбищ на территории муниципального
образования городского округа "Усинск"

ЗАЯВЛЕНИЕ N _________
о предоставлении участка земли для захоронения и выдаче решения на захоронение тела (останков) или праха умершего(-ей) на Общественном кладбище, расположенном на территории МО ГО "Усинск"

Руководителю Управления жилищно-коммунального хозяйства администрации МО ГО "Усинск" (руководителю территориального органа администрации МО ГО "Усинск"

_________________________________________________________________________

от ______________________________________________________________________

     (Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) заявителя (представителя

                                   заявителя))

Паспорт РФ: серия ________ номер _____________ дата выдачи _____________,

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации (места жительства): ___________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

действующего(-ей) на основании доверенности N _____ дата выдачи _______ ,

выданной (заверенной) ___________________________________________________

     ПРОШУ разрешить захоронение тела (останков) или праха умершего(-ей):

_______________________________________________________________________ ,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(-ей) полностью)

на кладбище ___________________________________________________________ ,

                           (наименование кладбища)

дата рождения "____" ________ _____ г., дата смерти "___" ______ _____ г.

адрес регистрации _______________________________________________________

                 (адрес последнего места регистрации умершего(-ей))

Справка о кремации ____________, дата выдачи "___" _______ ____ г. (при

наличии)

Дата похорон (предполагаемая) "____" _____________ _____ г.

Свидетельство о смерти/справка о рождении: серия _______ N ___________,

дата выдачи ___________________, кем выдано _____________________________

	новое захоронение
	родственное захоронение:
	рядом с ранее умершим родственником
	рядом с ранее умершим супругом(-ой)
	в родственную (семейную) могилу
	погребальная урна

_______________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью ранее умершего(-ей))

_____________________, __________________, ____________________________ ,

(дата рождения)           (дата смерти)  (степень родства с умершим)

Приложение: Копия паспорта заявителя (представителя заявителя) - 1 экз.

            Копия свидетельства о смерти (справка о рождении) - 1 экз.

            Копия доверенности <1> - 1 экз.

------------------------------

<1> Для представителей по доверенности. Со дня принятия решения о предоставлении участка земли для захоронения и выдаче решения на захоронение тела (останков) или праха умершего(-ей) на территории МО ГО "Усинск" являюсь ответственным за содержание могилы (ограды), обязуюсь обеспечить содержание предоставленного участка земли для захоронения умершего(-ей), установку ограды и надмогильных сооружений производить в пределах предоставленного участка земли в соответствии с действующим законодательством. Обязуюсь произвести уборку и очистку предоставленного участка земли для захоронения на общественном кладбище от мусора и отходов, образующихся после выполнения работ (оказания услуг) по захоронению и восстановление нарушенного благоустройства.

Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных умершего в целях получения решения о предоставлении участка земли для захоронения на общественном кладбище, за правильность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, несу полную ответственность.

"_____" _____________ 20___ г.

________________/______________________________________________/

     Подпись                        (ФИО полностью)