Приложение 2. Решение о предоставлении участка земли для захоронения тела (останков) или праха умершего(-ей) на общественном кладбище

Приложение 2
к Порядку деятельности общественных
кладбищ на территории муниципального
образования городского округа "Усинск"

РЕШЕНИЕ

Управлением жилищно-коммунального хозяйства администрации МО ГО "Усинск" (Территориальным органом администрации МО ГО "Усинск") принято решение о предоставлении участка земли для захоронения тела (останков) или праха умершего(-ей) на общественном кладбище, расположенном на территории МО ГО "Усинск", согласно карточке захоронения:

КАРТОЧКА ЗАХОРОНЕНИЯ N _____________________ от __________________

                         (по номеру книги)

I. Информация о захоронении

1. Кладбище: _______________________________________________________

                       (указать местонахождение)

N сектора _______ N ряда _________ N места ___________ Площадь по документам __________________________

    Захоронение:

       /--\             /--\             /--\      /--\

 Новое |  | Родственная |  | Родственная |  | Урна |  |

       \--/ оградка     \--/ могила      \--/      \--/

Сведения о наградах и заслугах умершего(-ей) (при наличии):

_________________________________________________________________________

Последнее место регистрации умершего(-ей):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) умершего(-ей)

_________________________________________________________________________

     Дата рождения            Дата смерти            Дата захоронения

    /---------------\        /---------------\        /---------------\

    | | | | | | | | |        | | | | | | | | |        | | | | | | | | |

    \---------------/        \---------------/        \---------------/

                                 /-----\ /-----\    /-----------------\

    Свидетельство о смерти серия |  |  |-|  |  |  N |  |  |  |  |  |  |

                                 \-----/ \-----/    \-----------------/

Дата выдачи _____________________________

Организация выдавшая свидетельство

___________________________________________________________________________

II. Информация о лице, ответственном за захоронение

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) (полностью) _______________________________ степень родства __________

2. Адрес, место жительства в РФ: индекс _______________ район ____________________ город _____________________

улица _______________________ N дома _______________ N корпуса ________________ N квартиры ________________

             /----------------------\                /---------------\

 N телефона  |+7|(| |)| | | | | | | | Дата рождения  | | | | | | | | |

             \----------------------/                \---------------/

                           /-----\ /-----\      /-----------------\

    3. Паспорт РФ:   серия |  |  |-|  |  |    N |  |  |  |  |  |  |

                           \-----/ \-----/      \-----------------/

Дата выдачи _________________________________

Орган выдавший паспорт: _____________________________________________________

4. Примечания:

Выявленные недостатки ______________________________

С правилами работы общественных кладбищ и порядком их содержания ознакомлен(а) ___________

Устраненные недостатки _______________________________________________________

Выявленные на месте захоронения нарушения обязуюсь устранить в течение _______ дней.

____________________________________         ____________________________

(подпись ответственного или доверенного лица)           дата

III. Гарантийное обязательство

Я

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. полностью, заполняется лицом собственноручно)

обязуюсь установить надмогильные сооружения (памятник(-и), цветник(-и), оградку и другие элементы обустройства) в границах предоставленного мне участка земли для захоронения тела (останков) или праха умершего(-ей) на общественном кладбище, расположенном на территории МО ГО "Усинск", а именно в границах:

   /--\ 2,5 м на 3,0 м - предоставленного участка земли на 2 (два)

   |  | захоронения (в случае последующего родственного

   \--/  захоронения).

   /--\  2,5 м на 2,0 м - предоставленного участка земли

   |  |  на 1 (одно) захоронение   (без  последующего  родственного

   \--/  захоронения).

IV. Персональные данные

Я даю свое согласие Управлению ЖКХ администрации МО ГО "Усинск" на обработку, в том числе автоматизированную, своих персональных данных, а также персональных данных умершего, указанных в настоящей карточке захоронения, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в настоящем согласии понимается осуществление любых действий или совокупности действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения цели получения электронного паспорта захоронения, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных).

Согласие на обработку персональных данных действует бессрочно со дня подписания настоящей карточки захоронения.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая согласие на обработку персональных данных, я действую свободно.

Правильность сведений, указанных мной в настоящей карточке захоронения подтверждаю.

С правилами работы общественного кладбища, расположенного на территории МО ГО "Усинск", и порядком их

содержания ознакомлен(а).

V. ФИО землекопа

_________________________________________________________________________

Подпись лица, ответственного за захоронение

_____________________________________________________ ___________ _______

(Ф.И.О. полностью, заполняется лицом собственноручно)  (подпись)  (дата)

Карточку проверил и принял

_____________________________________________________ ___________ _______

(Ф.И.О. полностью, заполняется специалистом)          (подпись)    (дата)