Приложение N 1. Заявление юридического лица/индивидуального предпринимателя на предоставление грантовой поддержки

Приложение N 1
к Положению

                                                    В конкурсную комиссию

                             Заявление

   юридического лица/индивидуального предпринимателя на предоставление

                        грантовой поддержки

	Наименование (полное и сокращенное) юридического лица - претендента на участие в конкурсе
	Ф.И.О., должность руководителя или иного лица, (с указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия)
	Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр юридических лиц/ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ОГРНИП)
	Юридический адрес
	Фактический адрес
	Виды деятельности (согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кодов ОКВЭД)
	Краткое описание вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
	Место реализации представленного на конкурс проекта
	Контактные данные (номера телефонов (в том числе, телефон главного бухгалтера), номер факса, адрес электронной почты)
	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
	Банковские реквизиты (ИНН/КПП, наименование банка, корреспондентский счет банка, БИК, N расчетного счета)

     Прошу  предоставить  грантовую поддержку и подтверждаю достоверность

всей информации, предоставленной в заявке на участие в конкурсе.

     Мне  разъяснено,  что  предоставление недостоверных сведений и (или)

документов  влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на

любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта.

____________________    __________    ___________________________________

     (должность)         (подпись)                   (Ф.И.О.)

"__" _________ 20   г.     М.П.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

заполняется должностным лицом Уполномоченного органа, принявшим заявление

Дата регистрации заявления  "__" ________ 20   г.

Время регистрации заявления ______ час. ____ мин.

Регистрационный номер       _____________________

____________________    __________    ___________________________________

     (должность)         (подпись)                   (Ф.И.О.)