Приложение 4. Заявление об исправлении технических ошибок (опечаток) в выписке из похозяйственной книги

Приложение 4
к Административному регламенту

В _________________________________________ (наименование органа местного самоуправления муниципального образования) ___________________________________________ (Ф.И.О. гражданина в родительном падеже/полное наименование юридического лица) ___________________________________________ (Данные паспорта/Юридический адрес)

Заявление
об исправлении технических ошибок (опечаток)
в выписке из похозяйственной книги

Прошу исправить технические ошибки (опечатки), допущенные в выписке из похозяйственной книги от ________________ N _______________, выданной на имя ________________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя, адрес регистрации, паспортные данные) ________________________________________________________________________ ошибка (опечатка) допущена в ______________________________________________ ________________________________________________________________________ Согласен на обработку и хранение персональных данных в целях и объеме, необходимых для выполнения данной административной процедуры. Полноту и достоверность представляемых сведений (информации) подтверждаю.
_____________________ Ф.И.О.	__________________ (подпись)
	"___" ______________ 20__ г.