Приложение 1. Заявление на выдачу выписки из похозяйственной книги

Приложение 1
к Административному регламенту

В __________________________________________ ____________________________________________ (наименование органа местного самоуправления муниципального образования) ____________________________________________ ____________________________________________ (Ф.И.О. гражданина в родительном падеже/полное наименование юридического лица) ____________________________________________ ____________________________________________ (Данные паспорта/Юридический адрес)

Заявление на выдачу выписки из похозяйственной книги

Прошу предоставить выписку из похозяйственной книги о ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ выписка из домовой книги необходима для предоставления ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (организация, куда необходима выписка из реестра) Согласен на обработку и хранение персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги.
Полноту и достоверность представляемых сведений (информации) подтверждаю.
_____________________ Ф.И.О.	__________________ (подпись)
	"___" ______________ 20__ г.

Форма Согласия
на обработку персональных данных лица, не являющегося
заявителем, при предоставлении муниципальной услуги

Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся: __________________________________________________, (фамилия, имя, отчество полностью) в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 "О персональных данных" N 152-ФЗ даю согласие своей волей и в своем интересе на обработку в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов своих персональных данных. Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают: - фамилию, имя, отчество (при наличии); - домашний адрес; - серию, государственный номер, регистрационный номер, дату выдачи документов (удостоверение личности - паспорт и иные документы, удостоверяющие личность; свидетельство о рождении (копия)). Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные действующим законодательством, регламентирующим представление отчетных данных (документов). Даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных путем смешанной обработки, включающей в себя неавтоматизированную обработку документов на бумажных носителях, автоматизированную обработку документов на электронных носителях, с передачей полученной информации с использованием сети общего пользования "Интернет" с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну; перевод электронных документов в документы на бумажных носителях и обратно.
Настоящее согласие дано мной ____________ и действует до __________________.
(дата)	(дата)
	____________________ (подпись)