Приложение N 5. Отчет о достижении результата предоставления субсидии

Приложение N 5
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение расходов
обеспечение расходов на осуществление
выплаты региональной доли районного
коэффициента работникам учреждений
здравоохранения, работающих в системе
обязательного медицинского страхования,
установленного Законом Томской области
от 14.05.2005 N 78-ОЗ "О гарантиях
и компенсациях для лиц, проживающих
в местностях, приравненных к районам
Крайнего Севера", с учетом страховых выплат
(начислений на выплаты по оплате труда)

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии на ___________20__г.

______________________________________________

(наименование получателя субсидии)

по соглашению от _____ 2022 года N _____

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
	Отсутствие задолженности по оплате региональной доли районного коэффициента работникам получателя субсидии, работающих в системе обязательного медицинского страхования, установленного Законом Томской области от 14.05.2005 N 78-ОЗ "О гарантиях и компенсациях для лиц, проживающих в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера", с учетом страховых выплат (начислений на выплаты по оплате труда), по состоянию на 31 декабря 2022 года	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия из областного бюджета на финансовое обеспечение расходов на осуществление выплаты региональной доли районного коэффициента работникам учреждений здравоохранения, работающих в системе обязательного медицинского страхования, установленного Законом Томской области от 14.05.2005 N 78-ОЗ "О гарантиях и компенсациях для лиц, проживающих в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера", с учетом страховых выплат (начислений на выплаты по оплате труда)

Руководитель организации	________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Главный бухгалтер	________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)