Приложение N 3. Заявление об оплате государственного жилищного сертификата

Приложение N 3

к Порядку предоставления жителям г. Херсона

и части Херсонской области, вынужденно покинувшим

место постоянного проживания и прибывшим

в экстренном массовом порядке на территорию

Белгородской области на постоянное место жительства,

социальных выплат на приобретение жилых помещений

на основании выдаваемых государственных жилищных

сертификатов, подтверждающих право гражданина

на получение социальной выплаты

Форма

                                  В министерство строительства

                                  Белгородской области

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                  дата рождения ________________________,

                                  зарегистрированной(ого) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                  контактный номер телефона ____________,

                                  документ, удостоверяющий личность:

                                  серия _________ N _____________________

                                  выдан _________________________________

                                              (кем и когда выдан)

                                  _______________________________________

                                Заявление

            об оплате государственного жилищного сертификата

     Прошу    произвести   перечисление  средств  социальной  выплаты  на

приобретение  жилого  помещения  на  основании выданного государственного

жилищного  сертификата  в связи с приобретением жилого помещения в рамках

реализации   мероприятий,  предусмотренных  постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от  21  октября  2022  года  N 1876  "О реализации

мероприятий    по  переселению  жителей  г. Херсона  и  части  Херсонской

области,  вынужденно  покинувших место постоянного проживания и прибывших

в экстренном массовом порядке на иные территории".

     Данные государственного жилищного сертификата:

     N _______________ Дата выдачи ______________

     Сумма ______________________________________________________________

                             (цифрами и прописью)

     Сведения о лице, подающем заявление (получателе сертификата):

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Число, месяц, год рождения _________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                              (реквизиты документа)

     Сведения о регистрационном учете по адресу:

_________________________________________________________________________

     Сведения о члене (членах) семьи заявителя:

     1) ________________________________________________________________;

       (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

     2) ________________________________________________________________;

       (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

     3) ________________________________________________________________;

       (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

     К заявлению прилагаются копии следующих документов:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     О принятом решении по итогам рассмотрения  данного  заявления  прошу

уведомить _______________________________________________________________

                     (указать способ направления информации)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

     Подлинность подписи заявителя подтверждаю.

______________________________________  _________  ______________________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись)      (расшифровка)

"__" __________ 20__ года

 (дата приема заявления)