Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства
здравоохранения
Иркутской области
от 13 декабря 2022 г. N 42-мпр

"Приложение 2
к приказу министерства
здравоохранения
Иркутской области
от 16 мая 2022 г. N 14-мпр

Регистрационный номер __________________________ от _____________________

                               (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                        Иркутской области

                                 Форма

       Заявления о предоставлении лицензии (внесении изменений в

     реестр лицензий) на осуществление фармацевтической деятельности

<*>   Предоставление   лицензии   на    осуществление    фармацевтической

деятельности;

<*>   Внесение   изменений   в   реестр   лицензий    на    осуществление

фармацевтической деятельности

N        ___________         от                 _______________, выданной

________________________________

(наименование лицензирующего органа)

в связи с:

     1. реорганизацией юридического лица в форме преобразования,  слияния

(при условии наличия у каждого участвующего в слиянии  юридического  лица

по  состоянию  на   дату   государственной   регистрации   правопреемника

реорганизованных  юридических  лиц  лицензии  на  один  и      тот же вид

деятельности), присоединением лицензиата к другому юридическому лицу;

     2.  изменением  наименования  лицензиата,  изменением   наименования

филиала  лицензиата  в  случае,  если   нормативными     правовыми актами

Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений  о

филиале  лицензиата,   изменением   наименования   филиала   иностранного

юридического лица;

     3. изменением адреса места нахождения лицензиата, изменением  адреса

места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми

актами Российской Федерации  предусмотрено  внесение  в  реестр  лицензий

сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата, изменением адреса

места нахождения на территории Российской Федерации филиала  иностранного

юридического лица;

     4. изменением имени, фамилии и (в  случае,  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

     5.  изменением  реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

     6. изменением номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;

     7. изменением адресов мест осуществления лицензиатом  лицензируемого

вида  деятельности  при   фактически   неизменном   месте   осуществления

деятельности;

     8.  изменением  адресов  мест  осуществления     лицензируемого вида

деятельности;

     9. прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест ее осуществления, указанным в лицензии;

     10. прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг);

     11.  изменением  перечня  выполняемых  работ,   оказываемых   услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности;

     12.  изменением  в  соответствии  с   нормативным     правовым актом

Российской  Федерации  наименования  лицензируемого  вида   деятельности,

перечней  работ,  услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в   составе

конкретных видов деятельности

     Выделить/указать заявляемые основания внесения  изменений  в  реестр

лицензий

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (наименование иностранного юридического лица, наименование аккредитованного филиала иностранного юридического лица)/Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя	Организационно-правовая форма, наименование (Указывается в соответствии с учредительными документами) либо фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя серия, номер, дата выдачи, выдавший орган При изменении наименования юридического лица, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, - указываются НОВЫЕ сведения
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (филиала иностранного юридического лица)/места жительства индивидуального предпринимателя	Указывается в соответствии с учредительными документами и сведениями из ЕГРЮЛ (ИП) (документами, удостоверяющими личность для индивидуального предпринимателя) с соблюдением единообразия орфографии написания Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо. При изменении адреса места нахождения юридического лица, изменении места жительства индивидуального предпринимателя указываются НОВЫЕ сведения
5.	Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)	Почтовый индекс Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо
6.	Адрес(а) мест осуществления фармацевтической деятельности (по основаниям внесения изменений в реестр лицензий по пп. 1, 2, 3, 4, 5, 6 заявления данный раздел, приложение к заявлению не заполняется. По основанию внесения изменений в реестр лицензий по п. 7 заявления заполняется данный раздел с новыми сведениями, приложение к заявлению не заполняется. По основанию внесения изменений в реестр лицензий по п. 9 заявления указываются адрес(а) мест прекращения осуществления деятельности, приложение к заявлению не заполняется)	Сведения заполняются в Приложении к заявлению. Приложения к заявлению оформляются отдельно на каждый адрес осуществления деятельности. Количество приложений должно соответствовать количеству адресов
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица - для юридического лица; основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя - для индивидуальных предпринимателей; номер записи аккредитации, дата аккредитации - для филиала иностранного юридического лица
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или о индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: формат XX.XX.XXXX Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (код причины постановки на учет - для филиала иностранного юридического лица)
10.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Дата, номер, лицензирующий орган
11.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
12.	Адрес электронной почты соискателя лицензии/лицензиата
13.	Информирование по вопросам лицензирования	(указать телефон и адрес электронной почты, если необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)
14.	Форма получения выписки из реестра лицензий	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа. <*> Не требуется
15.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии/внесении изменений в реестр лицензий, в случае принятия решения об отказе в предоставлении лицензии/внесении изменений в реестр лицензий	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа
16.	Форма получения информации по вопросам лицензирования	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа. <*> Направить на адрес электронной почты
17.	Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, а также видео-конференц-связи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате"	<*> Техническая возможность в наличии. <*> Техническая возможность отсутствует

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица (иностранного

   юридического лица, аккредитованного филиала иностранного юридического

                лица) или индивидуального предпринимателя)

действующий на основании ________________________________________________

                              (документ, подтверждающий полномочия

                                   (наименование, номер, дата)

     Прошу предоставить лицензию/внести изменения в  реестр  лицензий  на

осуществление фармацевтической деятельности _____________________________

                                                (нужное указать)

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"____" _____________ 20__ г.           __________________________________

                                                      (подпись)

М.П. (при наличии)

----------------------

<*> выбрать нужное.

Приложение 1
к заявлению

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица (наименование иностранного юридического

  лица, наименование аккредитованного филиала иностранного юридического

       лица)/Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                            предпринимателя)

По  адресу  места  осуществления  фармацевтической  деятельности   <*> (с

указанием                       почтового                       индекса):

_________________________________________________________________________

(для каждого территориально обособленного объекта отдельно в соответствии

    с адресом, указанным в правоустанавливающих документах на здание,

                 строение, сооружение и (или) помещение)

Сведения  о  наличии  документов,  подтверждающих  наличие  у  соискателя

лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на  праве  собственности   или на

ином законном основании зданий, строений, сооружений и  (или)  помещений,

необходимых для выполнения заявленных работ  (услуг),  права  на  которые

зарегистрированы   в   Едином   государственном   реестре   недвижимости:

_________________________________________________________________________

<*> - При  добавлении  адресов  мест  осуществления   лицензируемого вида

деятельности - указываются только новые адреса, ранее не  предусмотренные

лицензией;

- При добавлении новых выполняемых работ,  оказываемых  услуг,   ранее не

предусмотренных лицензией, указываются только адреса  мест  осуществления

лицензируемого вида деятельности, в  которых  добавляются  новые  работы,

оказываемые услуги;

-  При  прекращении  выполнения  (оказания)  отдельных   работ   (услуг),

указывается  адрес  прекращения  выполнения  (оказания)  отдельных  работ

(услуг);

- При изменении в соответствии с нормативным  правовым  актом  Российской

Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней  работ,

услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе   конкретных видов

деятельности, указывается адрес вносимых изменений

<*> Вид обособленного объекта
<**> Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг	В случае внесения изменений в реестр лицензий в связи с добавлением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, ранее не указанных в лицензии, указываются только новые выполняемые работы (услуги), о чем делается отметка в данной графе. В случае внесения изменений в реестр лицензий в связи с прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг) указываются только прекращаемые работы (услуги), о чем делается отметка в данной графе
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения на выполняемые работы, оказываемые услуги по указанному адресу
Дата Номер Наименование органа, выдавшего документ

     --------------------------------

     <*> Выбрать из списка:

     1. Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск)  лекарственных

препаратов населению:

     готовых лекарственных форм;

     производственная с правом изготовления лекарственных препаратов;

     производственная с правом  изготовления  асептических  лекарственных

препаратов.

     2. Аптека как структурное подразделение медицинской организации:

     готовых лекарственных форм;

     производственная с правом изготовления лекарственных препаратов;

     производственная с правом  изготовления  асептических  лекарственных

препаратов;

     производственная   с   правом   изготовления   радиофармацевтических

лекарственных препаратов.

     3.  Аптечный  пункт,  в  том  числе  как  структурное  подразделение

медицинской организации.

     4. Аптечный киоск.

     5. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные

в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

     центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики;

     амбулатория;

     фельдшерский пункт;

     фельдшерско-акушерский пункт.

     <**> Выбрать из списка:

     1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

     2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

     3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

     4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

     5. Розничная торговля лекарственными  препаратами  для  медицинского

применения.

     6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

     7.   Изготовление   лекарственных   препаратов   для    медицинского

применения.

     Нижеследующие сведения  заполняются  соискателем  лицензии  по  всем

заявляемым  адресам  мест  осуществления  деятельности  или  лицензиатом,

только по новым адресам мест осуществления деятельности.

Сведения о наличии у работников высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалиста
Ф.И.О.	Должность	1. Уровень образования (высшее, среднее); 2. Серия и номер бланка документа об образовании; 3. Дата выдачи документа об образовании; 4. Регистрационный номер документа об образовании; 5. Наименование специальности, квалификации; 6. Наименование организации, выдавшей документ	1. Серия и номер сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации); 2. Дата выдачи сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации); 3. Регистрационный номер сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации); 4. Наименование специальности; 5. Наименование организации, выдавшей документ
<*> Сведения о наличии у работников дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности
Ф.И.О.	Должность	1. Уровень образования (высшее, среднее); 2. Серия и номер бланка документа об образовании; 3. Дата выдачи документа об образовании; 4. Регистрационный номер документа об образовании; 5. Наименование специальности, квалификации; 6. Наименование организации, выдавшей документ.	1. Серия и номер сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации); 2. Дата выдачи сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации); 3. Регистрационный номер сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации); 4. Наименование специальности; 5. Наименование организации, выдавшей документ.	1. Серия и номер документа о дополнительном образовании; 2. Дата выдачи документа о дополнительном образовании; 3. Регистрационный номер документа о дополнительном образовании; 4. Название программы дополнительного профессионального образования; 5. Наименование организации, выдавшей документ.
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
Наименование, с указанием марки		Дата, номер регистрационного удостоверения (при наличии)	Год выпуска, дата поверки (при наличии)

     --------------------------------

     <*>  для  работников,   намеренных   осуществлять   фармацевтическую

деятельность в сфере обращения  лекарственных  средств  для  медицинского

применения  в  обособленных  подразделениях  медицинских   организаций по

указанному новому адресу.

"____" _____________ 20__ г.           __________________________________

                                                      (подпись)

М.П. (при наличии)

                                  Опись

                 документов, прилагаемых к заявлению

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                (Ф.И.О.)

представитель          соискателя                   лицензии (лицензиата)

_________________________________________________________________________

             (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил,  а  лицензирующий  орган   -   министерство   здравоохранения

Иркутской области приняло "___" ________ 20___ рег.  N  _________________

нижеследующие документы для предоставления (внесения изменений  в  реестр

лицензий) лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Наименование документа	Кол-во листов
Заявление
Документы, подтверждающие полномочия лица, представившего заявление
Доверенность полномочного лица на право предоставлять интересы в лицензирующем органе
Документы, предоставляемые заявителем самостоятельно по инициативе, - с указанием вида документа

    Документы сдал                                   Документы принял

_____________________                          __________________________

  (Ф.И.О., подпись)

  М.П. (при наличии)                       (Ф.И.О., должность, подпись)".