Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства
здравоохранения
Иркутской области
от 13 декабря 2022 г. N 42-мпр

"Приложение 3
к приказу министерства
здравоохранения
Иркутской области
от 16 мая 2022 г. N 14-мпр

Регистрационный номер _________________________ от ______________________

                              (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                        Иркутской области

                                 Форма

     Заявления о предоставлении лицензии (внесении изменений в реестр

    лицензий) на осуществление деятельности по обороту наркотических

     средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                      наркосодержащих растений

<*> Предоставление лицензии  на  осуществление  деятельности  по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

<*> Внесение изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по

обороту наркотических средств, психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

N         ______________         от         __________,          выданной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

     1. реорганизацией юридического лица в форме преобразования,  слияния

(при условии наличия у каждого участвующего в слиянии  юридического  лица

по  состоянию  на   дату   государственной   регистрации   правопреемника

реорганизованных  юридических  лиц  лицензии  на  один  и      тот же вид

деятельности), присоединением лицензиата к другому юридическому лицу;

     2.  изменением  наименования  лицензиата,  изменением   наименования

филиала  лицензиата  в  случае,  если   нормативными     правовыми актами

Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений  о

филиале  лицензиата,   изменением   наименования   филиала   иностранного

юридического лица;

     3. изменением адреса места нахождения лицензиата, изменением  адреса

места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми

актами Российской Федерации  предусмотрено  внесение  в  реестр  лицензий

сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата, изменением адреса

места нахождения на территории Российской Федерации филиала  иностранного

юридического лица;

     4. изменением номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;

     5. изменением адресов мест осуществления лицензиатом  лицензируемого

вида  деятельности  при   фактически   неизменном   месте   осуществления

деятельности;

     6.  изменением  адресов  мест  осуществления     лицензируемого вида

деятельности;

     7. прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест ее осуществления, указанным в лицензии;

     8. прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг);

     9.  изменением  перечня  выполняемых   работ,     оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности;

     10.  изменением  в  соответствии  с   нормативным     правовым актом

Российской  Федерации  наименования  лицензируемого  вида   деятельности,

перечней  работ,  услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в   составе

конкретных видов деятельности

Выделить/указать  заявляемые  основания  внесения  изменений   в   реестр

лицензий

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (наименование иностранного юридического лица, наименование аккредитованного филиала иностранного юридического лица)	Организационно-правовая форма, наименование (Указывается в соответствии с учредительными документами). При изменении наименования юридического лица, - указываются НОВЫЕ сведения
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (филиала иностранного юридического лица)	Указывается в соответствии с учредительными документами и сведениями из ЕГРЮЛ с соблюдением единообразия орфографии написания Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо. При изменении адреса места нахождения юридического лица, указываются НОВЫЕ сведения
5.	Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)	Почтовый индекс Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо
6.	Адрес(а) мест осуществления деятельности (по основаниям внесения изменений в реестр лицензий по пп. 1, 2, 3, 4 заявления данный раздел, приложение к заявлению не заполняется. По основанию внесения изменений в реестр лицензий по п. 5 заявления заполняется данный раздел с новыми сведениями, приложение к заявлению не заполняется. По основанию внесения изменений в реестр лицензий по п. 7 заявления указываются адрес(а) мест прекращения осуществления деятельности, приложение к заявлению не заполняется)	Сведения заполняются в Приложении к заявлению. Приложения к заявлению оформляются отдельно на каждый адрес осуществления деятельности. Количество приложений должно соответствовать количеству адресов
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица - для юридического лица; номер записи аккредитации, дата аккредитации - для филиала иностранного юридического лица
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: формат XX.XX.XXXX Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (код причины постановки на учет - для филиала иностранного юридического лица)
10.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
11.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Дата, номер, лицензирующий орган
12.	Адрес электронной почты соискателя лицензии/лицензиата
13.	Информирование по вопросам лицензирования	(указать телефон и адрес электронной почты, если необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)
14.	Форма получения выписки из реестра лицензий	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа. <*> Не требуется
15.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии/внесении изменений в реестр лицензий, в случае принятия решения об отказе в предоставлении лицензии/внесении изменений в реестр лицензий	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа
16.	Форма получения информации по вопросам лицензирования	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа. <*> Направить на адрес электронной почты
17.	Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, а также видео-конференц-связи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате"	<*> Техническая возможность в наличии. <*> Техническая возможность отсутствует

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица (иностранного

   юридического лица, аккредитованного филиала иностранного юридического

                лица) или индивидуального предпринимателя)

действующий на основании ________________________________________________

                              (документ, подтверждающий полномочия

                                   (наименование, номер, дата)

     Прошу предоставить лицензию/внести изменения в  реестр  лицензий  на

осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию _______________________________

                                                (нужное указать)

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"____" _____________ 20__ г.           __________________________________

                                                      (подпись)

М.П. (при наличии)

----------------------

<*> выбрать нужное.

Приложение
к заявлению

                               Перечень

       работ и услуг, составляющих деятельность по обороту

     наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

             культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица (наименование иностранного юридического

  лица, наименование аккредитованного филиала иностранного юридического

                                  лица)

По адресу места осуществления деятельности  <*>  (с  указанием  почтового

индекса):

_________________________________________________________________________

(для каждого территориально обособленного объекта отдельно в соответствии

    с адресом, указанным в правоустанавливающих документах на здание,

                 строение, сооружение и (или) помещение)

Сведения  о  наличии  документов,  подтверждающих  наличие  у  соискателя

лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на  праве  собственности   или на

ином законном основании зданий, строений, сооружений и  (или)  помещений,

необходимых для выполнения заявленных работ  (услуг),  права  на  которые

зарегистрированы   в   Едином   государственном   реестре   недвижимости:

_________________________________________________________________________

<*> - При  добавлении  адресов  мест  осуществления   лицензируемого вида

деятельности - указываются только новые адреса, ранее не  предусмотренные

лицензией;

- При добавлении новых выполняемых работ,  оказываемых  услуг,   ранее не

предусмотренных лицензией, указываются только адреса  мест  осуществления

лицензируемого вида деятельности, в  которых  добавляются  новые  работы,

оказываемые услуги;

-  При  прекращении  выполнения  (оказания)  отдельных   работ   (услуг),

указывается  адрес  прекращения  выполнения  (оказания)  отдельных  работ

(услуг);

- При изменениях в соответствии с нормативным правовым  актом  Российской

Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней  работ,

услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе   конкретных видов

деятельности, указывается адрес вносимых изменений.

Перечень работ и услуг Заявляемые впервые работы и услуги (для соискателя лицензии): Новые работы и услуги (для лицензиата): Прекращаемые работы и услуги (для лицензиата):	Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007
Конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня	Наименование (МНН), форма выпуска, дозировка
Сведения о наличии заключений Министерства внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения Министерства внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: ______________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование органа)
Сведения о наличии заключения Министерства внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	Дата Номер документа, Наименование органа, выдавшего документ
Сведения о документе, подтверждающем прохождение аккредитации специалистом, либо о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя подразделения юридического лица	Ф.И.О., должность, дата, номер сертификата, наименование органа, выдавшего документ

"____" _____________ 20__ г.           __________________________________

                                                      (подпись)

М.П. (при наличии)

                                  Опись

                   документов, прилагаемых к заявлению

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

представитель          соискателя                   лицензии (лицензиата)

_________________________________________________________________________

             (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил,  а  лицензирующий  орган   -   министерство   здравоохранения

Иркутской   области    приняло    "___"    ________    20___    рег.    N

____________________ нижеследующие документы для предоставления (внесения

изменений в реестр лицензий) лицензии на  осуществление  деятельности  по

обороту наркотических средств, веществ и их прекурсоров,  культивированию

наркосодержащих растений.

Наименование документа	Кол-во листов
Заявление
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях и земельных участках) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)
Копию документа, подтверждающего прохождение аккредитации специалистом, либо копию сертификата специалиста (за исключением случаев, когда лицензирующий орган может получить указанные документы через систему межведомственного взаимодействия), подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня
Копии справок (за исключением случаев, когда лицензирующий орган может получить указанные документы через систему межведомственного взаимодействия), выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
Документы, подтверждающие полномочия лица, представившего заявление
Доверенность полномочного лица на право предоставлять интересы в лицензирующем органе
Документы, предоставляемые заявителем самостоятельно по инициативе - с указанием вида документа

    Документы сдал                                   Документы принял

_____________________                          __________________________

  (Ф.И.О., подпись)

  М.П. (при наличии)                       (Ф.И.О., должность, подпись)".