Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства
здравоохранения
Иркутской области
от 13 декабря 2022 г. N 42-мпр

"Приложение 3
к приказу министерства
здравоохранения
Иркутской области
от 16 мая 2022 г. N 14-мпр

Регистрационный номер _________________________ от ______________________

                              (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                        Иркутской области

                                 Форма

     Заявления о предоставлении лицензии (внесении изменений в реестр

    лицензий) на осуществление деятельности по обороту наркотических

     средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                      наркосодержащих растений

<*> Предоставление лицензии  на  осуществление  деятельности  по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

<*> Внесение изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по

обороту наркотических средств, психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

N         ______________         от         __________,          выданной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

     1. реорганизацией юридического лица в форме преобразования,  слияния

(при условии наличия у каждого участвующего в слиянии  юридического  лица

по  состоянию  на   дату   государственной   регистрации   правопреемника

реорганизованных  юридических  лиц  лицензии  на  один  и      тот же вид

деятельности), присоединением лицензиата к другому юридическому лицу;

     2.  изменением  наименования  лицензиата,  изменением   наименования

филиала  лицензиата  в  случае,  если   нормативными     правовыми актами

Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений  о

филиале  лицензиата,   изменением   наименования   филиала   иностранного

юридического лица;

     3. изменением адреса места нахождения лицензиата, изменением  адреса

места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми

актами Российской Федерации  предусмотрено  внесение  в  реестр  лицензий

сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата, изменением адреса

места нахождения на территории Российской Федерации филиала  иностранного

юридического лица;

     4. изменением номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;

     5. изменением адресов мест осуществления лицензиатом  лицензируемого

вида  деятельности  при   фактически   неизменном   месте   осуществления

деятельности;

     6.  изменением  адресов  мест  осуществления     лицензируемого вида

деятельности;

     7. прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест ее осуществления, указанным в лицензии;

     8. прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг);

     9.  изменением  перечня  выполняемых   работ,     оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности;

     10.  изменением  в  соответствии  с   нормативным     правовым актом

Российской  Федерации  наименования  лицензируемого  вида   деятельности,

перечней  работ,  услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в   составе

конкретных видов деятельности

Выделить/указать  заявляемые  основания  внесения  изменений   в   реестр

лицензий

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (наименование иностранного юридического лица, наименование аккредитованного филиала иностранного юридического лица)	Организационно-правовая форма, наименование (Указывается в соответствии с учредительными документами). При изменении наименования юридического лица, - указываются НОВЫЕ сведения
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (филиала иностранного юридического лица)	Указывается в соответствии с учредительными документами и сведениями из ЕГРЮЛ с соблюдением единообразия орфографии написания Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо. При изменении адреса места нахождения юридического лица, указываются НОВЫЕ сведения
5.	Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)	Почтовый индекс Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо
6.	Адрес(а) мест осуществления деятельности (по основаниям внесения изменений в реестр лицензий по пп. 1, 2, 3, 4 заявления данный раздел, приложение к заявлению не заполняется. По основанию внесения изменений в реестр лицензий по п. 5 заявления заполняется данный раздел с новыми сведениями, приложение к заявлению не заполняется. По основанию внесения изменений в реестр лицензий по п. 7 заявления указываются адрес(а) мест прекращения осуществления деятельности, приложение к заявлению не заполняется)	Сведения заполняются в Приложении к заявлению. Приложения к заявлению оформляются отдельно на каждый адрес осуществления деятельности. Количество приложений должно соответствовать количеству адресов
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица - для юридического лица; номер записи аккредитации, дата аккредитации - для филиала иностранного юридического лица
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: формат XX.XX.XXXX Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (код причины постановки на учет - для филиала иностранного юридического лица)
10.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
11.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Дата, номер, лицензирующий орган
12.	Адрес электронной почты соискателя лицензии/лицензиата
13.	Информирование по вопросам лицензирования	(указать телефон и адрес электронной почты, если необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)
14.	Форма получения выписки из реестра лицензий	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа. <*> Не требуется
15.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии/внесении изменений в реестр лицензий, в случае принятия решения об отказе в предоставлении лицензии/внесении изменений в реестр лицензий	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа
16.	Форма получения информации по вопросам лицензирования	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа. <*> Направить на адрес электронной почты
17.	Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, а также видео-конференц-связи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате"	<*> Техническая возможность в наличии. <*> Техническая возможность отсутствует

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица (иностранного

   юридического лица, аккредитованного филиала иностранного юридического

                лица) или индивидуального предпринимателя)

действующий на основании ________________________________________________

                              (документ, подтверждающий полномочия

                                   (наименование, номер, дата)

     Прошу предоставить лицензию/внести изменения в  реестр  лицензий  на

осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию _______________________________

                                                (нужное указать)

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"____" _____________ 20__ г.           __________________________________

                                                      (подпись)

М.П. (при наличии)

----------------------

<*> выбрать нужное.

Приложение
к заявлению

                               Перечень

       работ и услуг, составляющих деятельность по обороту

     наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

             культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица (наименование иностранного юридического

  лица, наименование аккредитованного филиала иностранного юридического

                                  лица)

По адресу места осуществления деятельности  <*>  (с  указанием  почтового

индекса):

_________________________________________________________________________

(для каждого территориально обособленного объекта отдельно в соответствии

    с адресом, указанным в правоустанавливающих документах на здание,

                 строение, сооружение и (или) помещение)

Сведения  о  наличии  документов,  подтверждающих  наличие  у  соискателя

лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на  праве  собственности   или на

ином законном основании зданий, строений, сооружений и  (или)  помещений,

необходимых для выполнения заявленных работ  (услуг),  права  на  которые

зарегистрированы   в   Едином   государственном   реестре   недвижимости:

_________________________________________________________________________

<*> - При  добавлении  адресов  мест  осуществления   лицензируемого вида

деятельности - указываются только новые адреса, ранее не  предусмотренные

лицензией;

- При добавлении новых выполняемых работ,  оказываемых  услуг,   ранее не

предусмотренных лицензией, указываются только адреса  мест  осуществления

лицензируемого вида деятельности, в  которых  добавляются  новые  работы,

оказываемые услуги;

-  При  прекращении  выполнения  (оказания)  отдельных   работ   (услуг),

указывается  адрес  прекращения  выполнения  (оказания)  отдельных  работ

(услуг);

- При изменениях в соответствии с нормативным правовым  актом  Российской

Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней  работ,

услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе   конкретных видов

деятельности, указывается адрес вносимых изменений.

Перечень работ и услуг Заявляемые впервые работы и услуги (для соискателя лицензии): Новые работы и услуги (для лицензиата): Прекращаемые работы и услуги (для лицензиата):	Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007
Конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня	Наименование (МНН), форма выпуска, дозировка
Сведения о наличии заключений Министерства внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты зак