Приложение N 2. Акт фиксации случая невозможности осуществления доставки маломобильных граждан в медицинскую организацию Кемеровской области - Кузбасса для проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации

Приложение N 2
к Регламенту межведомственного
взаимодействия Министерства
социальной защиты населения
Кузбасса и Министерства
здравоохранения Кузбасса
по вопросам доставки маломобильных
граждан в медицинские организации
Кемеровской области - Кузбасса
для проведения профилактического медицинского
осмотра и диспансеризации

Акт
фиксации случая невозможности осуществления доставки маломобильных граждан в медицинскую организацию Кемеровской области - Кузбасса для проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации

____________________________________________________________

(наименование муниципальной организации социального обслуживания, расположенной на территории Кемеровской области - Кузбасса, осуществляющей доставку маломобильных граждан в медицинские организации Кемеровской области - Кузбасса для проведения медицинских осмотров (далее - организация социального обслуживания)

1. Ф.И.О. маломобильного гражданина, подлежащего доставке в медицинскую организацию Кемеровской области - Кузбасса (далее - маломобильный гражданин) ________________________________________.

2. Причины невозможности доставки маломобильного гражданина в медицинскую организацию Кемеровской области - Кузбасса для проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, (нужное отметить):

- отказ маломобильного гражданина от доставки в медицинскую организацию Кемеровской области - Кузбасса;

- отсутствие маломобильного гражданина по месту жительства на дату доставки в медицинскую организацию Кемеровской области - Кузбасса.

Специалист организации социального обслуживания	________________	______________
	(Ф.И.О.)	(подпись)
Маломобильный гражданин *	_____________________	______________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

Примечание. * Подпись маломобильного гражданина ставится в случае его отказа от доставки в медицинскую организацию Кемеровской области - Кузбасса.