Приложение N 1. Список маломобильных граждан, не имеющих противопоказаний, для доставки в медицинские организации Кемеровской области - Кузбасса

Приложение N 1
к Регламенту межведомственного
взаимодействия Министерства
социальной защиты населения
Кузбасса и Министерства
здравоохранения Кузбасса
по вопросам доставки маломобильных
граждан в медицинские организации
Кемеровской области - Кузбасса
для проведения профилактического медицинского
осмотра и диспансеризации

Список
маломобильных граждан, не имеющих противопоказаний, для доставки в медицинские организации Кемеровской области - Кузбасса

N п/п	Ф.И.О.	Возраст (дата рождения, полных лет)	Адрес места жительства	Способность к самостоятельному передвижению, использование технических средств реабилитации (какие используются)
1	2	3	4	5

Руководитель медицинской организации	____________________	______________________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

МП