Приложение N 5. Направление для проведения процедуры переноса криоконсервированного эмбриона за счет средств обязательного медицинского страхования

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения Кузбасса
от 12.12.2022 N 1917

Направление
для проведения процедуры переноса криоконсервированного эмбриона за счет средств обязательного медицинского страхования

N __________________ от "______" ___________ 20____г.

________________________________________________________________

(ФИО направляемого пациента для проведения криопереноса)

_______________	_______________	________________
(шифр пациента)	(дата рождения)	(возраст пациента)

_____________________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

__________________________________	__________________________________________
(полис обязательного медицинского страхования (ОМС)	(СНИЛС)

_____________________________________________________________________________

(адрес регистрации/места жительства)

_____________________________________________________________________________

(код диагноза по МКБ)

_____________________________________________________________________________

(первичное/ повторное обращение для проведения процедуры криопереноса)

Министерство здравоохранения Кузбасса

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего направление)

650064, г. Кемерово, пр. Советский, 58, тел.(83842)36-42-84, факс (83842)58-36-55,

e-mail: depart@kuzdrav.ru

(адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)

_________________________	______________________
(ФИО должностного лица) М.П.	(должность)