Приложение N 6. Протокол комиссии Министерства здравоохранения Кузбасса по отбору пациентов для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение при бесплодии) с обоснованием причины отказа в проведении экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования

Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения Кузбасса
от 12.12.2022 N 1917

Протокол
комиссии Министерства здравоохранения Кузбасса по отбору пациентов для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение при бесплодии) с обоснованием причины отказа в проведении экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования

Ф.И.О. пациентки:

Дата рождения:

Место жительства (адрес регистрации):

Адрес фактического проживания:

Диагноз: _________________________________________________________

Заключение: проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС) не показано.

Противопоказания к проведение процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС (какие): ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ограничения к проведение процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС (какие)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________

Председатель комиссии: Зеленина Е.М.

Секретарь комиссии:

Члены комиссии:

Кабакова Т.В.

Черданцева Л.Ж.

Образцова Е.А.

Ушакова И.А.