Приложение N 14. Акт о невозможности проведение опроса должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, об ограничении доступа, о воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного мероприятия

Приложение N 14
УТВЕРЖДЕНО
приказом Департамента
городского хозяйства
города Севастополя
от 14 декабря 2022 г. N 396-ОД

                                Отметка о размещении (дата и учетный

                                номер) сведений о контрольном мероприятии

                                в Едином реестре контрольно-надзорных

                                мероприятий, QR-код

                                  Акт

  о невозможности проведение опроса должностных лиц и (или) работников

  контролируемого лица, об ограничении доступа, о воспрепятствовании

           иным мерам по осуществлению контрольного мероприятия

                  от "___" ________ 20__ г. N_________

     В соответствии с решением Департамента городского  хозяйства  города

Севастополя  от  "___"  ___________  20__  г.   N_______   о   проведении

контрольного мероприятия по региональному регионального  государственного

контроля (надзора) в  области  благоустройства  в  городе   Севастополе с

"____" _________  20__  г.  По  "____"  ____________  20__  г.  назначено

проведение ______________________________________________________________

                     (наименование контрольного мероприятия)

в отношении: ____________________________________________________________

                  (наименование контролируемого лица, ИНН, ОГРН)

по адресу: ______________________________________________________________

                    (место проведения контрольного мероприятия)

уполномоченными должностными лицами:

_________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

в присутствии контролируемого лица (представителя) ______________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, гражданина,

               представителя организации, ИНН, ОГРН)

иных лиц (при наличии) __________________________________________________

               (Ф.И.О., адрес места жительства, регистрации, реквизиты

                        документов, удостоверяющих личность)

с использованием технических средств: ___________________________________

                   (наименование и модель фото (видео) аппаратуры и т.д.)

установлено: ____________________________________________________________

      (невозможность провести опрос должностных лиц и (или) работников

     контролируемого лица, об ограничении доступа, о воспрепятствовании

          иным мерам по осуществлению контрольного мероприятия)

по причине: _____________________________________________________________

Приложение к акту (при наличии): ________________________________________

Подписи:

должностных лиц, составивших акт  ______________ ________________________

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

                                  ______________ ________________________

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

Отметки об ознакомлении/направлении акта

_________________________________________________________________________

   (отметки проставляются после реализации указанных в них действий)