Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федеральной службы охраны РФ от 15 ноября 2022 г. N 158 "Об утверждении Порядка оформления документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы застрахованным по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащим органов государственной охраны и гражданам, призванным на военные сборы в органы государственной охраны"
- Приложение N 2. Формы заявлений о страховой выплате
Приложение N 2. Формы заявлений о страховой выплате
Приложение N 2
к приказу ФСО России
от 15 ноября 2022 г. N 158
ФОРМЫ
заявлений о страховой выплате
Форма
В адрес страховой организации
от _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданство ___________ дата рождения ______________
адрес места жительства или места пребывания ________
____________________________________________________
документ, удостоверяющий личность (паспорт) ________
серия ________ N _______ выдан _____________________
(кем и когда выдан)
данные миграционной карты, документ, подтверждающий
право на пребывание (проживание) в Российской
Федерации ___________________________________________
_____________________________________________________
(заполняется иностранным гражданином или лицом без
гражданства)
ИНН _________________________________________________
(при наличии)
телефон _____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
В связи со смертью (гибелью) застрахованного лица __________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) лица)
прошу рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы и произвести выплату
_________________________________________________________________________
(сведения о лице, являющемся выгодоприобретателем в соответствии с
пунктом 3 статьи 2 Федерального закона
_________________________________________________________________________
от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ, способ (один из способов) выплаты страховой
суммы, предусмотренный договором
_________________________________________________________________________
обязательного государственного страхования, наименование банка (филиала
банка), его платежные реквизиты
_________________________________________________________________________
и номер счета получателя (в случае выплаты страховой суммы путем перевода
денежных средств на
________________________________________________________________________,
банковский счет выгодоприобретателей)
а также несовершеннолетним детям (подопечным) застрахованного лица -
переводом денежных средств на банковский счет (банковские счета):
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места
жительства
_________________________________________________________________________
или места пребывания каждого несовершеннолетнего ребенка (подопечного)
застрахованного лица, наименование
_________________________________________________________________________
банка (филиала банка), его платежные реквизиты, номер отдельного
номинального счета получателя)
Ранее страховую сумму в соответствии с пунктом 2.1 статьи 11
Федерального закона от 28 марта 1998 г, N 52-ФЗ* в связи с указанным
страховым случаем _______________________________________________________
(получал(а), не получал(а)
К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________
(указываются документы,
_________________________________________________________________________
предусмотренные перечнем документов, необходимых для принятия решения о
выплате страховой суммы по
_________________________________________________________________________
обязательному государственному страхованию жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных на
_________________________________________________________________________
военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних
дел Российской Федерации,
_________________________________________________________________________
федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной
службы, сотрудников учреждений и
_________________________________________________________________________
органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов
принудительного исполнения Российской
_________________________________________________________________________
Федерации, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии
Российской Федерации и имеющих
_________________________________________________________________________
специальные звания полиции, утвержденным постановлением Правительства
Российской Федерации
_________________________________________________________________________
от 29 июля 1998 г. N 855)
"__" _____________ _____ г. _____________________
(дата) (подпись заявителя)
Подпись заявителя ______________________________________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)
__________________ _____________________ ______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ____________ _____ г.
(дата)
М.П.
Форма
В адрес страховой организации
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданство __________ дата рождения ___________
адрес места жительства (регистрации) или места
пребывания _____________________________________
документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____
серия _______N_______ выдан ____________________
(кем и когда выдан)
ИНН ____________________________________________
(при наличии)
телефон: _______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
В связи с __________________________________________________________
(вид страхового случая, за исключением случаев смерти (гибели)
прошу рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы и произвести выплату
_________________________________________________________________________
(способ (один из способов) выплаты страховой суммы, предусмотренный
договором
_________________________________________________________________________
обязательного государственного страхования, наименование банка (филиала
_________________________________________________________________________
банка), его платежные реквизиты и номер счета получателя (в случае
выплаты страховой суммы путем
_________________________________________________________________________
перевода денежных средств на банковский счет выгодоприобретателя)
Ранее страховую сумму в соответствии с пунктом 2.1 статьи 11
Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ* в связи с указанным
страховым случаем _______________________________________________________
(получал(а), не получал(а)
К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________
(указываются документы,
_________________________________________________________________________
предусмотренные перечнем документов, необходимых для принятия решения о
выплате страховой суммы по
_________________________________________________________________________
обязательному государственному страхованию жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных на
_________________________________________________________________________
военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних
дел Российской Федерации,
_________________________________________________________________________
федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной
службы, сотрудников учреждений и
_________________________________________________________________________
органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов
принудительного исполнения Российской
_________________________________________________________________________
Федерации, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии
Российской Федерации и имеющих
_________________________________________________________________________
специальные звания полиции, утвержденным постановлением Правительства
Российской Федерации
_________________________________________________________________________
от 29 июля 1998 г. N 855)
"__" _____________ _____ г. _____________________
(дата) (подпись заявителя)
Подпись заявителя ______________________________________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)
__________________ _____________________ ______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ____________ _____ г.
(дата)
М.П.
------------------------------
* Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1474; 2013, N 27, ст. 3457.
------------------------------
* Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1474; 2013, N 27, ст. 3457.
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ