Приложение N 4. Заявление о выплате страховой суммы застрахованному лицу

Приложение N 4
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 декабря 2022 г. N 755
(с изменениями от 7 декабря 2023 г.)

 

Форма

 

                           Руководителю _________________________________

                                           (наименование страховщика

                           ______________________________________________

                           по обязательному государственному страхованию)

                           от __________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           проживающего по адресу: ______________________

                           _____________________________________________,

                           документ, удостоверяющий личность, ___________

                           серия ______ N _______________________________

                           выдан ________________________________________

                                         (кем и когда выдан)

                           Контактный телефон ___________________________

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выплате страховой суммы застрахованному лицу

 

     Прошу Вас рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страховой   суммы по

обязательному государственному страхованию в связи с (поставить отметку в

соответствующей графе):

     /-\

     | |

     \-/ получением  застрахованным лицом  в  период  прохождения военной

службы, службы, военных сборов увечья (ранения, травмы, контузии);

     /-\

     | |

     \-/ установлением   застрахованному   лицу   инвалидности  в  период

прохождения военной службы, службы, военных сборов;

     /-\

     | |

     \-/ установлением  застрахованному  лицу инвалидности  до  истечения

одного   года  после  увольнения  с  военной  службы,  со  службы,  после

отчисления  с  военных  сборов  или  окончания  военных сборов вследствие

увечья (ранения, травмы,  контузии) или заболевания,  полученных в период

прохождения военной службы, службы, военных сборов;

     /-\

     | |

     \-/ увольнением  военнослужащего,   проходящего  военную  службу  по

призыву, с военной службы, отчислением гражданина, призванного на военные

сборы   на  воинскую   должность,  для  которой   штатом  воинской  части

предусмотрено  воинское  звание   до   старшины  (главного   корабельного

старшины)  включительно,  с  военных  сборов  в  связи  с  признанием  их

военно-врачебной  комиссией  не  годными к военной службе или ограниченно

годными  к  военной  службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)

или заболевания,  полученных в период прохождения военной службы, военных

сборов.

     Ранее    страховую   сумму   (компенсацию)   (поставить   отметку  в

соответствующей графе):

     /-\

     | | получал(а);

     \-/

     /-\

     | | не получал(а).

     \-/

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                     (наименование кредитной организации,

     ____________________________________________________________________

          полные платежные реквизиты и номер счета)

     В  соответствии  с  пунктом  2.1  статьи   11   Федерального  закона

от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я,__________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

отказываюсь от получения страховых сумм  (компенсации)  по  обязательному

государственному страхованию, причитающихся мне в соответствии с  другими

федеральными  законами  и  (или)  иными  нормативными  правовыми   актами

Российской Федерации.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

 

"___" ____________ 20__ г.         ______________________________________

                                   (подпись, фамилия, инициалы заявителя)

Подпись _____________________________ удостоверяю.

        (фамилия, инициалы заявителя)

_____________________________________________________________________

 (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

_____________________________________________________________________

      лица воинской части (военного комиссариата)

 

     М.П.