Приложение N 10. Заявление о выплате компенсации в связи с гибелью (смертью) военнослужащего

Приложение N 10
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 декабря 2022 г. N 755

 

Форма

 

                                   Командиру  воинской  части   (военному

                                   комиссару) ___________________________

                                   от __________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   _____________________________________,

                                   документ, удостоверяющий личность, ___

                                   серия _________ N ____________________

                                   выдан ________________________________

                                              (кем и когда выдан)

                                   Контактный телефон ___________________

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выплате компенсации в связи с гибелью (смертью) военнослужащего

 

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате компенсации  по обязательному

государственному    страхованию    в    связи    с    гибелью   (смертью)

_________________________________________________________________________

          (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                   погибшего (умершего) военнослужащего)

_________________________________________________________________________

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                     (наименование учреждения, отделения

_________________________________________________________________________

     (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

 

     Ранее страховую сумму (компенсацию)   получал/не получал     (нужное

подчеркнуть).

 

     В соответствии с пунктом 2.1  статьи 11   Федерального   закона   от

28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я, ____________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

отказываюсь от получения страховых сумм (компенсации)   по  обязательному

государственному страхованию, причитающихся мне в соответствии  с другими

федеральными законами   и  нормативными   правовыми   актами   Российской

Федерации.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

 

"___"___________ 20__ г.          Подпись заявителя _____________________

 

Подпись ____________________________________ удостоверяю.

           (фамилия, инициалы заявителя)

_________________________________________________________________________

  (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

_________________________________________________________________________

             лица воинской части (военного комиссариата)

М.П.

 

     В личном деле (учетно-послужных документах) ________________________

                                                     (фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

                        отчество (при наличии)

значатся члены семьи:

     супруг(а) _________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) ________________________________________________________;

                               (полный почтовый адрес)

     дети ______________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения)

проживающие ____________________________________________________________;

                               (полный почтовый адрес)

     мать ______________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая ____________________________________________________________;

                             (полный почтовый адрес)

     отец ______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий _____________________________________________________________

                            (полный почтовый адрес)

 

     Имеются иные выгодоприобретатели в соответствии  с пунктом 3   ст. 2

Федерального закона N 52-ФЗ: ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                         (полный почтовый адрес)

 

Должностное лицо воинской части

(военного комиссариата)

                             ____________________________________________

М.П.                         (должность, подпись, инициал имени, фамилия)