Приложение 10. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство, переноса инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

Приложение 10

к Административному регламенту

Форма заявления
на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на прокладку, переустройство, переноса инженерных коммуникаций в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог

                                 кому: В Администрацию

                                 От кого

                                 ________________________________________

                                 Полное наименование юридического лица,

                                 ОГРН, ИНН /ФИО физического лица,

                                 паспортные данные

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес места нахождения и почтовый адрес,

                                 индекс

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                      8 (   )

                                 ________________________________________

                                 Телефон

                                      8 (   )

                                 ________________________________________

                                 Моб. Телефон

                                 ________________________________________

                                 Электронная почта

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования и условия, на прокладку, переустройство или перенос

_________________________________________________________________________

инженерных   коммуникаций     (газопровода,   канализации,   водопровода,

электрокабель. воздушные линии, лини связи.)

_________________________________________________________________________

Технические характеристики инженерных коммуникаций ______________________

Диаметр трубопровода, давление, тип канализации, количество  линий  ВОЛС,

напряжение в кабеле, мощность и вид прокладки, ._________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В случае необходимости получения результата муниципальной услуги на

бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

содержащихся в Заявлении.

Заявитель

_____________________/_________________________________

       Подпись                  Фамилия И.О.

                                          _______________________________

                                                      Дата