Приложение N 2. Заявление для исполнения запроса социально-правового характера

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма

                                       Директору МКУ "Архив

                                       Горноуральского городского округа"

                                Заявление

          для исполнения запроса социально-правового характера

Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего справку
Год рождения
Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашивается справка
Адрес (индекс, город (область), улица, дом, квартира
Контактный телефон
Для какой цели запрашивается справка
Название организации, в которой работал заявитель
цех, участок, отдел
О чем запрашивается справка:	Начало периода (число, месяц, год)	Конец периода (число, месяц, год)	Должность (профессия)
- о заработной плате
- о трудовом стаже (N N приказов)
- о переименовании организаций
Указать, если была смена фамилии

Дата заполнения "________" _______________ г.     _______________ подпись

     Даю    письменное    согласие  на  обработку  и  использование  моих

персональных   данных  (за  исключением  экстренных  случаев),  а  именно

совершение  действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона

от   27.07.2006    N  152-ФЗ  "О  персональных  данных "в отношении  моих

персональных    данных.    Действие  согласия  распространяется  на  срок

предоставления   муниципальной  услуги  и  может  быть  отозвано  мной  в

письменной   форме  путем  направления  в  МКУ  "Архив  ГГО"  письменного

сообщения в произвольной форме об указанном отзыве.

     Даю согласие на обработку следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество,

     2) адрес,

     3) контактный телефон;

     4) номер основного документа, удостоверяющего  личность,  сведения о

дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе.

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________20___ г.        ______________ ___________________

   дата подачи заявления                  подпись            Ф.И.О.