Приложение N 3. Заявление для исполнения тематического запроса

Приложение N 3
к административному регламенту

Форма

                                       Директору МКУ "Архив

                                       Горноуральского городского округа"

                                Заявление

                  для исполнения тематического запроса

     Прошу выдать архивную копию (выписку) из документа: ________________

_________________________________________________________________________

(указать суть выписки, название, номер и дату документа)

_________________________________________________________________________

(указать цель получения копии, выписки)

для получения архивной копии, (выписки) по документам архива сообщаю:

Фамилия, имя, отчество, дата рождения (Лица запрашивающего копию, выписку)
Адрес и телефон заявителя (Ф.И.О. лица запрашивающего справку, отношение к лицу, о котором запрашивается справка)

Дата заполнения "________" ______________г.         _____________ подпись

     Даю    письменное    согласие  на  обработку  и  использование  моих

персональных   данных  (за  исключением  экстренных  случаев),  а  именно

совершение  действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона

о    27.07.2006    N  152-ФЗ  "О  персональных  данных "в отношении  моих

персональных    данных.    Действие  согласия  распространяется  на  срок

предоставления   муниципальной  услуги  и  может  быть  отозвано  мной  в

письменной   форме  путем  направления  в  МКУ  "Архив  ГГО"  письменного

сообщения в произвольной форме об указанном отзыве.

     Даю согласие на обработку следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество,

     2) адрес,

     3) контактный телефон;

     4) номер основного документа, удостоверяющего  личность,  сведения о

дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе.

     К заявлению прилагаю:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________20___ г.                ____________ _____________

   дата подачи заявления                          подпись       Ф.И.О.

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником