Приложение N 3. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

Приложение N 3
к административному регламенту

Форма

                                       Директору МКУ "Архив

                                       Горноуральского городского округа"

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя

                                               или представителя)

                                       __________________________________

                                           (полное или сокращенное

                                        наименование юридического лица)

                                       ИНН ______________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                           (адрес места жительства,

                                               места нахождения)

                                       __________________________________

                                             (наименование документа,

                                             удостоверяющего личность)

                                       серия ____________ N ____________,

                                       __________________________________

                                        (наименование органа, выдавшего

                                                    документ)

                                       _________________________________,

                                       __________________________________

                                                  (дата выдачи)

                                       __________________________________

                                           (наименование и реквизиты

                                           документа подтверждающего

                                                    полномочия)

                                       __________________________________

                                               (контактный телефон)

                                 Заявление

     Прошу исправить техническую ошибку, допущенную в____________________

_________________________________________________________________________

Внесена запись: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Правильная запись: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________/______________________/     "___"_______________20__г.

    (подпись)       (фамилия, инициалы)