Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 1
к Административному регламенту

                            В ___________________________________________

                            от __________________________________________

                                   (полное наименование организации или

                                          Ф.И.О. физ. лица, ИП)

                            в лице ______________________________________

                                       (должность, Ф.И.О. законного

                                           представителя юр. лица)

                            _____________________________________________

                                 (ОГРН, ИНН организации, ИП или док-т

                                        уд. лич. физ. лица)

                            _____________________________________________

                                (адрес регистрации и почтовый адрес,

                                            телефон\факс)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (характер и вид выполняемых работ)

место производства работ ________________________________________________

     Сроки производства работ:

     Начало работ "__" _____________ 201_ г.

     Окончание работ "__" __________ 201_ г.

     При   производстве   работ   будут   нарушены     следующие элементы

благоустройства территории:

проезжая часть дороги		а/бетонная площадка		пустырь
парковочный карман		отмостка		Малые архитектурные формы, в т.ч. ограждения
проезд		бордюрный камень		зеленые насаждения
тротуар		газон

     Работы выполняются _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование организации-подрядчика, адрес, телефон/факс)

     Ответственным за осуществление работ назначен ______________________

_________________________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О., телефон)

     Гарантирую  обеспеченность  техникой  и   рабочей   силой,   наличие

необходимых материалов.

     Гарантирую осуществление всех работ в  соответствии  с  требованиями

Правил благоустройства __________________________________________________

________________________________________________________________________.

     За  невыполнение  данных   обязательств   несу     ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

М.П. (при наличии) _____________________ ________________________________

                     (дата, подпись)          (Ф.И.О. заявителя)