Приложение 2. Заявление о продлении срока осуществления земляных работ

Приложение 2
к Административному регламенту

                            В ___________________________________________

                            от __________________________________________

                                   (полное наименование организации или

                                          Ф.И.О. физ. лица, ИП)

                            в лице ______________________________________

                                       (должность, Ф.И.О. законного

                                           представителя юр. лица)

                            _____________________________________________

                                 (ОГРН, ИНН организации, ИП или док-т

                                            уд. лич. физ. лица)

                            _____________________________________________

                                (адрес регистрации и почтовый адрес,

                                            телефон\факс)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу продлить сроки осуществления земляных   работ   по  разрешению

N ________/_________ от ___________

_________________________________________________________________________

                     (характер и вид выполняемых работ)

место проведения работ: _________________________________________________

на срок

во временном варианте до "_______" _______________________ 201________ г.

в полном объеме до "________" ____________________________ 201________ г.

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В настоящее время на объекте выполнены:

_________________________________________________________________________

            (перечисляются фактические объемы выполненных работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаются следующие документы с обоснованием причин:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

М.П. (при наличии) ________________________ _____________________________

                        (дата, подпись)            (Ф.И.О. заявителя)