Приложение N 2. Направление на получение путевки в 2023 году

Приложение N 2
к Положению
о порядке предоставления
детских путевок, путевок
"Мать и дитя" в организации
отдыха детей и их оздоровления
Тюменской области, путевок
"Мать и дитя" в организации отдыха
Черноморского района Республики
Крым на безвозмездной основе
за счет средств областного
бюджета в 2023 году

Штамп    медицинской    организации,     подведомственной    Департаменту

здравоохранения Тюменской области

                               НАПРАВЛЕНИЕ

                    НА ПОЛУЧЕНИЕ ПУТЕВКИ В 2023 ГОДУ

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес по месту регистрации: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении) N ______ серия _________ выдан _______

     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз (согласно МКБ-10) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующий диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопровождающее лицо *

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

отметка о  наличии      у   ребенка   (детей) в   возрасте от 7 до 17 лет

(включительно) медицинских показаний к его сопровождению

"_____" _________________ 20__ г.  Подпись врача ________________________

                                                            М.П.

_____________________________

     *    заполняется  в  случае  оформления  путевки  "Мать  и  дитя"  в

организации  отдыха детей и их оздоровления Тюменской области или путевки

"Мать и дитя" в организации отдыха Черноморского района Республики Крым