Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки на безвозмездной основе за счет средств областного бюджета в 2023 году

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
в 2023 году на безвозмездной
основе за счет средств
областного бюджета детских
путевок, путевок "Мать и дитя"
в организации отдыха детей
и их оздоровления Тюменской
области, путевок "Мать и дитя"
в организации отдыха
Черноморского района
Республики Крым

                                ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                      В _________________________________

                    (наименование уполномоченной организации)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении путевки на безвозмездной основе

                 за счет средств областного бюджета в 2023 году

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ____________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания   по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ___________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________

Прошу выделить за счет средств областного бюджета путевку в _____________

_________________________________________________________________________

                         (наименование организации)

_________________________________________________________________________

с "_____" ___________ 20_ г. по "______" _______________ 20__ г.

Выбрать нужное:

     для моего ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка)__________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

     для меня и моего ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) __________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

     для меня и моего ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) __________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

     для меня и моего ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) __________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

     для меня и моего ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) __________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

     В случае отказа в предоставлении путевки уведомление   об этом прошу

направить на следующий адрес: ___________________________________________

                      (почтовый (электронный адрес),на который необходимо

                                     направлять уведомление)

     Об ответственности  за   предоставление     недостоверных   сведений

предупрежден (-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю <*>

_____________________________

     <*> под недостоверными сведениями понимается наличие в    содержании

представленных документов информации, не соответствующей действительности

_____________________________

дата "___" __________ 20__ г.                   _________________ подпись

-------------------------------------------------------------------------

               (заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                                    Заявление

гражданина ______________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

                                      ___________________________________

                              (подпись специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок __________