Приложение N 3. Отчет о размере недополученных доходов

Приложение N 3
к Порядку предоставления субсидий из бюджета
Дальнереченского городского округа на возмещение
недополученных доходов в связи с обеспечением
населения Дальнереченского городского
округа твердым топливом (дровами)

                                                 Отчет

                                  о размере недополученных доходов

                                    от "_____" _______ 20__ г.

N п/п	Адрес жилого дома (квартиры)	Дата продажи (поставки)	Площадь отапливаемая печным отоплением (м2)	Вид топлива	Объем топлива в м3(*)	Цена на твердое топливо, утвержденная департаментом по тарифам Приморского края (руб.)	Розничная цена, (руб.)	Размер субсидии за недополученные доходы (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Итого

     _________________________

     (*)  объем  реализованного  твердого топлива указывается со степенью

точности: два знака после запятой.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ______________ _________________________

                                   (подпись)  М.П. (расшифровка подписи)

Принял отчет: уполномоченный орган ______________ _______________________

                                      (подпись)    (расшифровка подписи)