Приложение N 2. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 2
к Порядку

                                   АКТ                                   

                       осмотра здания, сооружения                       

"__" ____________ 20__ г.                                    N __________

время составления _______________

     На основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются дата и номер постановления о назначении осмотра,

        дата и номер заявления о проведении осмотра, Ф.И.О. лица,

                подавшего заявление о проведении осмотра)

     Межведомственной комиссией в составе:

     председателя Комиссии:

_________________________________________________________________________

     и членов Комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

     проведен осмотр ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта, его адрес, кадастровый номер (при наличии),

     адрес земельного участка, в границе которого расположено здание,

     сооружение (кадастровый номер земельного участка (при наличии))

     Объект  осмотра  имеет  следующие  характеристики  (указываются  при

наличии сведений):

     назначение: _______________________________________________________;

     общая площадь: ________; этажность: ________; год постройки: ______;

     группа капитальности: _____________________________________________;

     год выполненного последнего капитального  ремонта или реконструкции:

_________________________________________________________________________

     в присутствии: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения,

                 или его уполномоченного представителя)

     При осмотре установлено: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (подробное описание данных, характеризующих состояние объекта осмотра;

    в случае выявленных нарушений указываются нормативные документы,

      требования которых нарушены, нарушения требований технических

                   регламентов, проектной документации)

     Приложения к акту:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (материалы фотофиксации, иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

                              РЕКОМЕНДАЦИИ                              

                   об устранении выявленных нарушений                   

N п/п	Выявленное нарушение	Рекомендации по устранению выявленного нарушения	Срок устранения выявленного нарушения

Председатель Комиссии

_____________________                   _________________________________

      (подпись)                                     (Ф.И.О.)

Члены Комиссии:

_____________________                   _________________________________

_____________________                   _________________________________

_____________________                   _________________________________

      (подпись)                                     (Ф.И.О.)

     С актом ознакомлен:

_________________________________________________________________________

     Лицо,  ответственное  за  эксплуатацию  здания,  сооружения, или его

уполномоченный представитель:

                                    _________________   _________________

                                        (Ф.И.О.)            (подпись)

     Копию акта получил:

____________________________________    _________________________________

             (Ф.И.О.)                               (подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (отметка о направлении посредством почтовой связи)