Приложение 1. Заявление о выдаче выписки из единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение 1
к Административному регламенту
государственной инспекции по охране
объектов культурного наследия
Сахалинской области
предоставления государственной услуги
"Выписка из единого
государственного реестра
объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации"

от "__" ________ 20__ г. N ____    Руководителю государственной инспекции

                                  по охране объектов культурного наследия

                                                      Сахалинской области

                                   адрес

                           ЗАЯВЛЕНИЕ <2>

          о выдаче выписки из единого государственного реестра

           объектов культурного наследия (памятников истории

              и культуры) народов Российской Федерации

                                  Заявитель

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (полное наименование юридического лица

                                  с указанием его организационно-правовой

                                      формы или фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии) -

                                          для физического лица,

                                     индивидуального предпринимателя)

    /-----------------------\

ИНН | | | | | | | | | | | | |

    \-----------------------/

            /-------------------------------\

ОГРН/ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | | |

            \-------------------------------/

Почтовый адрес заявителя:

/-----------\

| | | | | | | ___________________________________________________________

\-----------/               (Республика, область, район)

(Индекс)

_________________________________________________________________________

(город)

улица _______________________________ д. ______ корп. _______ кв. _______

Контактный телефон: _______________________ факс ________________________

Сайт/эл. почта __________________________________________________________

Прошу  выдать   выписку   из  единого  государственного  реестра объектов

культурного   наследия    (памятников   истории   и   культуры)   народов

Российской Федерации объекта культурного наследия:

_________________________________________________________________________

    (историческое наименование и адрес объекта культурного наследия)

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________

(в  случае подачи  заявления представителем  заявителя указываются данные

представителя. В перечне документов к заявлению прилагается доверенность,

                     подтверждающая его полномочия)

Результат предоставления государственной услуги прошу выдать ____________

(нарочно, направить  в электронном  виде  на  указанный адрес электронной

              почты, направить почтовым отправлением)

_________________________   ________________   __________________________

       (должность)             (подпись)            инициалы, фамилия

------------------------------

<2> Для    юридического   лица   заполняется   на   бланке организации  и

подписывается руководителем.

------------------------------