Приложение N 6. Информированное добровольное согласие на проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции

Приложение N 6
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 27 декабря 2022 N 268-п

                    Информированное добровольное согласие

                 на проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество - полностью)

_________________________________________________________________________

                года рождения, проживающий (-ая) по адресу:

          Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших

                возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, ______________________________________________________________________

Паспорт ________________ выдан __________________________________________

являюсь   законным  представителем   (мать,  отец,  усыновитель,  опекун,

попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:

_________________________________________________________________________

 Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

поставлен  (поставлена)  в  известность  о необходимости проведения   мне

(представляемому)   химиопрофилактики   ВИЧ-инфекции   с   использованием

следующих препаратов:

_________________________________________________________________________

                  (указать название, дозировку и курс)

     Мне согласно моей воле даны  полные  и  всесторонние   разъяснения о

характере  повреждений,  степени  риска  инфицирования  ВИЧ  и  возможных

последствиях для меня (представляемого).

     Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в

соответствии с назначениями врача, диагностических исследований:  анализа

крови общего и  биохимического,  исследований  крови  на  наличие  вируса

иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, лечебных мероприятий:  прием

антиретровирусных препаратов (таблетки, капсулы, сироп, раствор).

     Необходимость  других  методов  обследования  и  лечения   будет мне

разъяснена дополнительно.

     Я информирован (информирована) о целях, характере и  неблагоприятных

эффектах    диагностических    и    лечебных        процедур, возможности

непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит

мне (представляемому) делать во время их проведения.

     Я извещен (извещена) о том,  что  мне  (представляемому)  необходимо

регулярно  принимать  назначенные  препараты  и  другие  методы  лечения,

немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с

врачом прием любых непрописанных лекарств.

     Я   предупрежден   (предупреждена)   и   осознаю,       что отказ от

химиопрофилактики, рекомендаций  медицинских  работников,  режима  приема

препаратов могут отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

     Я поставил (поставила)  в  известность  врача  обо  всех  проблемах,

связанных со здоровьем, в том  числе  об  алле