Приложение N 2. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Приложение N 2
к Порядку оказания гражданам
бесплатной юридической помощи

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (адрес, телефон, паспортные данные)

                               Заявление

               об оказании бесплатной юридической помощи

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  21.11.2011  N 324-ФЗ  "О

бесплатной юридической помощи", прошу оказать мне бесплатную  юридическую

помощь в виде(1):

_________________________________________________________________________

по вопросу:______________________________________________________________

Мной предоставлен:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, требуемого для получения бесплатной  юридической

помощи, наименование органа, выдавшего этот документ, дата его выдачи)(2)

С обработкой моих персональных данных согласен (а).

_________________ _________________

      (дата)          (подпись)

------------------------------

¹_{Указывается вид юридической помощи (консультация по правовым вопросам в устной или письменной форме; составление заявлений, жалобы ходатайства, другого документа правового характера; представление интересов гражданина в гражданском судопроизводстве, исполнительном производстве по гражданскому делу, в органе местного самоуправления, общественном объединении, иной организации).}

²_{Документ, подтверждающий категорию гражданина, имеющего право на получение бесплатной юридической помощи в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 324-ФЗ.}