Приложение 4. Форма дополнительного заявления

Приложение 4

УТВЕРЖДЕНО
Указом Главы Донецкой
Народной Республики
от 06.12.2017 N 347

ФОРМА
дополнительного заявления

                                   Заполняется: заявителем/уполномоченным

                                   представителем семьи в случае

                                   открывшихся новых обстоятельств

                                   (рождение ребенка, изменение

                                   персональных данных и т.п.)

                                   В Комиссию по оказанию помощи

                                   пострадавшим при военных действиях

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   дата рождения: _______________________

                                   адрес регистрации: ___________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   адрес проживания: ____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон:

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется уполномоченным лицом Комиссии

Сведения из паспорта и предоставленных документов сверены.

Заявление и документы на ____ листах приняты "___" ____________ 20__ г. и зарегистрированы под N ____________.

Уполномоченное лицо		Ознакомился
	(фамилия и подпись уполномоченного лица)		(подпись заявителя, уполномоченного представителя семьи)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется уполномоченным лицом Комиссии

Сведения из паспорта и предоставленных документов сверены.

Заявление и документы на ____ листах приняты "___" ____________ 20__ г. и зарегистрированы под N ____________.

Уполномоченное лицо		Ознакомился
	(фамилия и подпись уполномоченного лица)		(подпись заявителя, уполномоченного представителя семьи)

"___" ____________ 20__ г.      _________________________________________

                                 (ФИО, подпись заявителя/уполномоченного

                                           представителя семьи)