Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Указ Главы Донецкой Народной Республики от 6 декабря 2017 г. N 347 "Об утверждении Порядка предоставления единовремениой компенсации за вред жизни и здоровью граждан, причиненный в результате агрессии Вооруженных Сил и вооруженных формирований Украины" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 3. Форма заявления об отказе от причитающейся доли единовременной компенсации
Приложение 3. Форма заявления об отказе от причитающейся доли единовременной компенсации
Приложение 3
УТВЕРЖДЕНО
Указом Главы Донецкой
Народной Республики
от 06.12.2017 N 347
ФОРМА
заявления об отказе от причитающейся доли единовременной компенсации
В Комиссию по оказанию помощи
пострадавшим при военных действиях
от _______________________________
__________________________________
дата рождения ____________________
проживающего(ей):
адрес регистрации: _______________
__________________________________
адрес проживания: ________________
__________________________________
контактный телефон _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от причитающейся доли единовременной компенсации
Я, ______________________________________________________________________
(ФИО заявителя полностью, дата рождения, паспорт или
другой документ, удостоверяющий личность - серия, номер, кем выдан)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/--\
\--/____________ (подпись) отказываюсь от причитающейся мне доли
единовременной компенсации (денежных средств) с распределением в
равных долях на всех членов семьи
/--\
\--/____________ (подпись) отказываюсь от причитающейся мне доли
единовременной компенсации (денежных средств) в пользу
_________________________________________________________________________
(указать ФИО)
предусмотренной Законом Донецкой Народной Республики "О неотложных мерах социальной защиты граждан, проживающих на территории Донецкой Народной Республики в условиях агрессии Вооруженных Сил и вооруженных формирований Украины" (с изменениями) (далее - Закон), по случаю гибели (смерти)
_________________________________________________________________________
(ФИО погибшего/ей полностью, кем приходится)
погибшего/ей ____________________________________________________________
(дата гибели)
Мне разъяснен порядок и размер выплаты.
Приложение: копия паспорта, ИНН на _______ л.
г. Донецк, ДНР
_______________ _________________ _______________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)