Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на предоставление грантов начинающим предпринимателям (для участников - физических лиц)

Приложение N 1
к Положению

                               Заявка 

          на участие в конкурсе на предоставление грантов 

     начинающим предпринимателям (для участников - физических лиц)

                                    Главе Абатского муниципального района

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                               Заявка

          на участие в конкурсе на предоставление грантов 

     начинающим предпринимателям (для участников - физических лиц)

1. Название проекта

________________________________________________________________________.

2. Автор (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________.

3. Место учебы (работы)

________________________________________________________________________.

4. Занимаемая должность (для студентов - курс, специальность)

________________________________________________________________________.

5. Образование (общее/средне-специальное/высшее)

________________________________________________________________________.

6. Дата рождения

________________________________________________________________________.

7. Паспортные данные: серия ____________ номер ________________ кем выдан

_________________________________________________________________________

дата выдачи _________________________.

8. Номер    страхового    свидетельства     государственного  пенсионного

страхования ____________________________________________________________.

9. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

________________________________________________________________________.

10. Адрес местожительства/регистрации

________________________________________________________________________.

11. Контактный телефон

________________________________________________________________________.

12.  Для  осуществления  проекта планирую привлечь собственные средства в

размере ____________________________________________________________ руб.

     13.    Настоящим  гарантирую  достоверность  представленной  мной  в

заявлении  информации и подтверждаю право Конкурсной комиссии запрашивать

у    меня  и  в  уполномоченных  органах  власти  информацию,  уточняющую

представленные  мною  в  нем сведения. Против включения информации в базы

данных не возражаю.

     14.  Настоящим  гарантирую,  что  не  имею задолженности по налогам,

сборам  и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней, просроченных

финансовых  обязательств  перед кредитными организациями, а также, что не

являюсь  участником  соглашений  о разделе продукции, в отношении меня не

возбуждено  исполнительное  производство,  на имущество не наложен арест,

не нахожусь в стадии несостоятельности (банкротства).

     15.  Настоящим  подтверждаю,  что  ознакомлен и согласен с условиями

предоставления гранта и требованиями, предъявляемыми к грантополучателям.

Дата _______________

_________________________ __________________________

    (Ф.И.О.)                       (Подпись)