Приложение N 5. Акт освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения

Приложение N 5 к составу
исполнительной документации
при строительстве, реконструкции,
капитальном ремонте объектов
капитального строительства,
утвержденному приказом
Министерства строительства
и жилищно-коммунального
хозяйства Российской Федерации
от 29 ноября 2022 г. N 1015/пр

Рекомендуемый образец

Объект капитального строительства

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта капитального строительства в соответствии

    с проектной документацией, почтовый или строительный адрес объекта

                       капитального строительства)

Застройщик, технический   заказчик,  лицо, ответственное за  эксплуатацию

здания, сооружения, или региональный оператор

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места

       жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

 полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения

                   юридического лица, телефон/факс,

_________________________________________________________________________

  полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

   организации, членом которой является указанное юридическое лицо или

 индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство

      в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий,

архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции,

капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется);

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные,

адрес места жительства, телефон/факс -для физических лиц, не являющихся

                 индивидуальными предпринимателями)

Лицо, осуществляющее строительство, реконструкцию, капитальный ремонт

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места

        жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

  полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения

                  юридического лица, телефон/факс,

_________________________________________________________________________

   полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

   организации, членом которой является указанное юридическое лицо или

индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство в

       саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий,

архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции,

 капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места

         жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

   полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения

                       юридического лица, телефон/факс,

_________________________________________________________________________

   полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

   организации, членом которой является указанное юридическое лицо или

индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство

      в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий,

архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции,

капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется)

                                      АКТ

 освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения

N______________________                    "_____"________________20___г.

                                               (дата составления акта)

Представитель застройщика,  технического заказчика, лица,  ответственного

за   эксплуатацию   здания,   сооружения, или регионального оператора  по

вопросам строительного контроля

_________________________________________________________________________

            (должность (при наличии), фамилия, инициалы,

_________________________________________________________________________

  реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

_________________________________________________________________________

с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН, места

    нахождения юридического лица (в случае осуществления строительного

              контроля на основании договора с застройщиком

                       или техническим заказчиком),

_________________________________________________________________________

    фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места

     жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя (в случае

осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком

                     или техническим заказчиком)

Представитель   лица,   осуществляющего   строительство,   реконструкцию,

капитальный ремонт

_________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного

                  документа, подтверждающего полномочия)

Представитель   лица,    осуществляющего   строительство,  реконструкцию,

капитальный ремонт, по вопросам строительного контроля

_________________________________________________________________________

              (должность (при наличии), фамилия, инициалы,

_________________________________________________________________________

   реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации  (в

случае осуществления авторского надзора)

_________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного

             документа, подтверждающего полномочия,

_________________________________________________________________________

с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН, места

нахождения юридического лица (в случае осуществления авторского надзора

      лицом, не являющимся разработчиком проектной документации),

_________________________________________________________________________

    фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места

     жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя (в случае

   осуществления авторского надзора лицом, не являющимся разработчиком

                      проектной документации),

_________________________________________________________________________

   полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

    организации, членом которой является указанное юридическое лицо,

индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство

     в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий,

архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции,

капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется)

Представители  лица,   выполнившего участки сетей  инженерно-технического

обеспечения (в случае  выполнения работ   по договорам   о строительстве,

реконструкции, капитальном   ремонте объектов капитального строительства,

заключенным с иными лицами)

_________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного

_________________________________________________________________________

     документа, подтверждающего полномочия, с указанием полного и (или)

сокращенного наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица,

_________________________________________________________________________

    фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места

          жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)

Представитель  организации, осуществляющей эксплуатацию сетей  инженерно-

технического обеспечения    (в случае   выполнения работ по   договорам о

строительстве, реконструкции, капитальном   ремонте объектов капитального

строительства, заключенным с иными лицами)

_________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного

                документа, подтверждающего полномочия)

составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены  следующие участки   сети инженерно-

технического обеспечения:

_________________________________________________________________________

          (перечень и краткая характеристика участков сетей

                   инженерно-технического обеспечения)

2. Участки   сетей   инженерно-технического   обеспечения   выполнены  по

проектной документации

_________________________________________________________________________

 (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/или рабочей

_________________________________________________________________________

    документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела

                  проектной и/или рабочей документации)

3. Технические условия подключения объекта капитального строительства   к

сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены

_________________________________________________________________________

(номер и дата технических условий, кем выданы, срок действия технических

                        условий, иные сведения)

4. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность

участков сетей инженерно-технического обеспечения

_________________________________________________________________________

(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)

5. При выполнении   участков сетей   инженерно-технического   обеспечения

применены:

_________________________________________________________________________

(наименование материалов (изделий), реквизиты сертификатов

_________________________________________________________________________

   и/или других документов, подтверждающих их качество и безопасность

         (в случае отсутствия информации в актах освидетельствования

                                скрытых работ)

6. Предъявлены документы,   подтверждающие  соответствие участков   сетей

инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том

числе:

а) исполнительные  геодезические   схемы   положения   сетей   инженерно-

технического обеспечения_________________________________________________

                               (наименование документа, дата, номер,

                                           другие реквизиты)

б) результаты экспертиз,  обследований,   лабораторных   и иных испытаний

выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля_________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты, в случае если

необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр,

            который является неотъемлемой частью акта)

в) технические условия

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты, в случае если

необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр,

            который является неотъемлемой частью акта)

7. Проведены необходимые испытания и опробования

_________________________________________________________________________

 (наименования испытаний, номера и даты актов, в случае если необходимо

  указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр, который

                 является неотъемлемой частью акта)

8. Даты: начала работ       "____"______________20___г.;

         окончания работ    "____"______________20___г.

9. Предъявленные   участки   сетей   инженерно-технического   обеспечения

выполнены  в  соответствии    с   техническими   условиями   подключения,

техническими   регламентами,   иными нормативными   правовыми актами    и

проектной документацией

_________________________________________________________________________

       (наименования и структурные единицы технических регламентов,

_________________________________________________________________________

        иных нормативных правовых актов, разделы проектной и/или

                          рабочей документации)

Дополнительные сведения__________________________________________________

Акт составлен в ________экземплярах (в случае заполнения акта на бумажном

носителе).

Приложения_______________________________________________________________

               (исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз,

                     обследований, лабораторных и иных испытаний)

Представитель застройщика, технического  заказчика,  лица, ответственного

за эксплуатацию   здания,   сооружения, или    регионального оператора по

вопросам строительного контроля

_____________________________                       _____________________

    (фамилия, инициалы)                                   (подпись)

Представитель    лица,    осуществляющего строительство,   реконструкцию,

капитальный ремонт

_____________________________                       _____________________

    (фамилия, инициалы)                                   (подпись)

Представитель лица, выполнившего   участки сетей   инженерно-технического

обеспечения, подлежащие освидетельствованию (в случае выполнения работ по

договорам   о строительстве, реконструкции,  капитальном ремонте объектов

капитального строительства, заключенных с иными лицами)

_____________________________                       _____________________

    (фамилия, инициалы)                                   (подпись)