Приложение 10. Заявление о предоставлении выписки из Реестра поставщиков социальных услуг в Ленинградской области

Приложение 10
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по формированию и ведению
Реестра поставщиков социальных услуг
в Ленинградской области

                                                                    форма

                                 В комитет по социальной защите населения

                                 Ленинградской области

                                 от______________________________________

                                                  (ФИО, должность)

                                 ________________________________________

                                     (наименование юридического лица/

                                     индивидуального предпринимателя)

                                 Юридический адрес:______________________

                                 Фактический адрес:______________________

                                 Контактный телефон:_____________________

                                 Адрес электронной почты:________________

                                Заявление

    о предоставлении выписки из Реестра поставщиков социальных услуг

                         в Ленинградской области

     Прошу предоставить выписку из Реестра поставщиков социальных услуг в

Ленинградской области о поставщике социальных услуг

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя,

 сведения о котором содержатся в Реестре поставщиков социальных услуг в

                         Ленинградской области)

________________________________________________________________________.

                            (ОГРН/ОГРНИП/ИНН)

Результат рассмотрения заявления прошу:

"___" _____________ 20__ года

-------------------------------------

Сотрудником _____________________________________________________________

                        (наименование филиала/отдела МФЦ)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

_______________________________________________________________.

               (подпись, расшифровка подписи)

Подписант                     _________  (____________________________)

                               подпись               Ф.И.О.